【摘要】  目的 觀察中西醫結合治療咳嗽變異性哮喘的臨床效果和肺功能變化。方法按照隨機、平行、對照原則，將88例咳嗽變異性哮喘患兒分為中西醫結合組和西藥組，每組各44例，中西醫結合組采用酮替芬+氨茶堿+益腎固表糖漿治療，西藥組用酮替芬+氨茶堿治療，時間均為6月，觀察近期療效（急性期咳嗽消失時間），測定肺功能，并統計遠期療效。結果治療后中西醫結合組肺通氣功能PEF優于西藥組（P＜0.01），近期療效無統計意義，遠期療效以中西醫結合組為優（P＜0.05）。結論中西醫結合治療咳嗽變異性哮喘臨床療效肯定，可延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘的進展。

　　【關鍵詞】  咳嗽變異性哮喘；益腎固表糖漿；酮替芬；氨茶堿

　　咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma， CVA）又稱過敏性哮喘、咳性哮喘、隱匿性哮喘，是兒童慢性咳嗽的主要原因之一，目前西醫常用抗過敏藥物、β2受體激動劑、糖皮質激素、氨茶堿等對癥治療，用藥后癥狀可迅速緩解，停藥后咳嗽反復發作，病情遷延，最終轉變成典型的哮喘。我們根據本病發作特點和病因病機，急性發作期用西藥治其標，緩解期服自制益腎固表糖漿治其本，中西醫結合，標本兼治，療效滿意，現報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1納入對象

　　88例患兒均為2005年4月至2006年12月我院兒科門診病人，按隨機數字表法分為中西醫結合組44例和西藥組44例。中西醫結合組中男23例，女21例；年齡2.5～16.5歲，平均（10.58±5.54）歲；病程0.5～7.8年，平均（6.7±3.2）年；有個人過敏史17例，家族過敏史24例。西藥組中男24例，女20例；年齡2.6～16.7歲，平均（10.79±5.35）歲；病程0.5～8.3年，平均（6.4±3.7）年；有個人過敏史15例，家族過敏史26例。治療依從性差、隨訪不便、支氣管炎、咽炎、喉炎、鼻炎、胸腺增大等患兒不列為觀察對象。兩組患兒性別、年齡、病程、病史經統計學處理，P>0.05，具有可比性。

　　1.2診斷標準

　　參照1998年全國兒童哮喘防治協作組制定的CVA診斷標準[1] .（1）持續咳嗽或咳嗽反復發作＞1月，常在夜間或清晨發作性咳嗽，少痰，運動后、遇冷空氣、嗅到特異氣味后咳嗽加重。（2）無感染征象，經長時間抗生素治療無效。（3）氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽緩解。（4）有個人過敏史和家族過敏史，過敏原檢測陽性，氣道呈高反應特征，支氣管激發試驗陽性可作為輔助診斷。

　　1.3  方法

　　1.3.1  中西醫結合組

　　咳嗽急性發作期口服酮替芬和氨茶堿片。酮替芬：年齡＜3歲，1 mg/d，分2次口服；年齡＞3歲，2 mg/d，分2次口服，連續用藥1月。氨茶堿片：5 mg/（kg·d），分3次口服。同時服用自制益腎固表糖漿。咳嗽緩解期停用酮替芬，繼續用小劑量氨茶堿維持治療，3 mg/（kg·d），分2次口服，共6月；繼續服用自制益腎固表糖漿。藥物組成：生地黃20 g、山藥15 g、山茱萸15 g、澤瀉12 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、黃芪g、白術15 g、防風12 g、炙麻黃12 g、杏仁15 g、紫菀15 g、款冬花15 g，諸藥按照以上比例，按照藥典規定，由我院制劑室制成濃縮液100 mL，按1 mL/kg給藥，每日2次，連用6月。

　　1.3.2  西藥組

　　單用酮替芬和氨茶堿片治療，用法、用量及療程同上。

　　1.4  觀察項目和療效標準（自擬）

　　（1）在急性發作期介入治療開始，記錄咳嗽消失時間，以此評定近期療效。（2）隨訪2年，詢問發作次數、發作持續時間，以此評定遠期療效。遠期療效標準：2年內無發作為治愈；2年內仍有發作，但癥狀減輕或發作次數減少為有效；2年內發作時癥狀和復發次數較治療前無改善為無效。（3）肺通氣功能測定。測定前1周停用一切舒張氣管藥物，清除藥物殘留效應，根據性別、年齡、身高、體質量計算預測值。然后測量治療前和治療后肺活量（FVC）、1 秒用力呼氣量（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）。

　　1.5統計處理

　　采用SPSS11.0統計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，遠期療效采用Ridit檢驗。

　　2 結果

　　2.1  肺通氣功能測定

　　兩組治療前后FVC、FEV1實測值和預測值差異不明顯（P＞0.05），PEF治療后兩組均升高。中西醫結合組PEF實測值/預測值由治療前的66.36 %上升到93.21 %，接近正常值；西藥組PEF實測值/預測值由治療前的67.41 %提高到81.96 %，以中西醫結合組升高更顯著，組間差異有統計意義（P＜0.01）。見表1.表1兩組治療前后肺通氣功能比較 （略）注：與本組治療前比較*P＜0.01；與西藥組比較# P＜0.01

　　2.2近期療效比較

　　兩組比較無統計意義（P＞0.05）。見表2.表2近期療效比較 （略）

　　2.3 遠期療效比較

　　治療結束后電話隨訪2年，中西醫結合組隨訪40例，失訪4例；西藥組隨訪38例，失訪6例。經Ridit檢驗，P＜0.05，中西醫結合組優于西藥組。見表3.表3兩組遠期療效比較例（%）注：與西藥組比較*P＜0.05

　　3討論

　　咳嗽變異性哮喘是以氣道過敏反應炎癥和氣道高反應為主的一種特殊類型的哮喘，患兒往往以夜間咳嗽為主要表現或唯一表現。因為小兒支氣管平滑肌發育未完善，平滑肌收縮引起的氣道阻力增加不及成人明顯，所以多數情況下急性發作期表現為只咳而不喘，致使CVA患兒漏診、誤診、誤治，加上濫用抗生素和全身糖皮質激素，缺乏規范治療，往往發展為嚴重而典型的哮喘，有報道9 %～75 %患者在6～96月可變為典型支氣管哮喘。

　　由于CVA患兒的癥狀不典型，所以肺通氣功能測定對CVA的診斷和療效評估具有一定的參考價值。本組顯示：反映大氣道阻力變化的FVC、FEV1實測值和預測值無統計意義，而反映小氣道阻力變化的PEF在治療前實測值顯著低于預測值，提示CVA患兒主要表現為小氣道痙攣，大氣道痙攣引起的阻力改變不明顯，所以咳嗽往往先于哮喘出現。

　　氨茶堿可抑制磷酸二酯酶，減少肥大細胞內cAMP分解，抑制腺苷促進肥大細胞分解炎癥介質，加速Ca2+內流，抑制興奮收縮偶聯，同時還有免疫調節作用，減弱噬酸性粒細胞活性和自由聚集，從而減少過敏原誘發的一系列過敏反應，阻斷遲發相氣道高反應，成為唯一抗炎和舒張支氣管雙重療效的抗哮喘藥物[2]. 酮替芬為H1受體阻斷劑，抑制多種炎癥介質的合成和釋放，上調β2受體，增加支氣管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，舒張支氣管平滑肌。

　　祖國醫學認為小兒形氣未充，肌膚柔弱，肺腎嬌嫩，易使淫邪反復襲表，肺失宣降，氣道攣急發為咳嗽，咳嗽日久傷腎，腎不納氣，終必致喘，咳為喘之初，喘為咳之甚，CVA雖無明顯喘息癥狀，但和典型哮喘有著共同的病理生理基礎。益腎固表糖漿是從腎氣丸和玉屏風散化裁而來。方中麻黃中有效成分麻黃堿為β2受體激動劑[2]，緩解支氣管平滑肌痙攣；黃芪有增強免疫、抗炎、抗過敏等作用。現代藥理研究表明：腎氣丸通過調節下丘腦—腺垂體—腎上腺軸的活動，增加機體的應激反應功能，有類似腎上腺素能樣作用。結果表明，中西醫結合治療CVA雖然急性期咳嗽緩解時間與單純西藥治療無明顯差異，但在改善肺功能和遠期療效方面存在明顯優勢，說明中西醫結合治療CVA能降低發作次數和減輕發作時癥狀，延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘的進展。