李家庚

關鍵詞：冠心病 中醫藥療法 老中醫經驗 李培生

冠心病，以心絞痛、心肌梗塞、心律失常等為臨床特點。隸屬于中醫胸痹、心痛、心悸等范疇，多由陰陽氣血失調及寒凝、熱結、痰阻、氣滯、血瘀等因素引起。筆者侍診于李培生教授左右多年，嘗見李老采用辨證論治或辨證與辨病相結合的方法治療此病，結果令人滿意。茲將李老辨治經驗介紹如下。

1 通陽宣痹

素體陽虛，胸陽不振或心氣不足，復因寒邪侵襲，阻礙胸陽，心脈痹阻，致冠心病發作。《素問。調經論》曰：“寒氣積于胸中，不瀉則氣去，寒邪留則自凝泣，凝則不通”。故患者常易在氣候突變，特別是受寒時卒然發作。若暑熱太過，傷及心氣，亦可因血脈不暢而發心痛。治以振奮心陽，宣痹通絡。

癥見胸悶心痛，遇寒則發或加劇，甚者形寒肢冷，心悸短氣，心痛徹背，背痛徹心，舌質暗紅，苔薄白，化熱則苔黃而膩，脈緊或弦緊，病久則脈來細澀或細弦。此證多見于冠心病心絞痛患者。治宜宣痹通陽、散寒活血。藥用瓜蔞皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、當歸、桃仁、丹參、赤芍、香附等。若痰濁較甚者，加枳實、厚樸、浙貝各10g；挾有瘀血胸痛甚者，加紅花10g，制乳沒各6g，以化瘀止痛；胸悶氣塞者，加玄胡、橘皮、蘇梗各10g，以理氣寬胸；心氣虛者，加太子參、麥冬、五味子各10g，以益氣養心；食欲不振者，加炒山楂、炒二芽各15g，以醒脾和胃；寒邪化熱者，去桂枝等辛溫之品，加竹茹10g，黃連6g，銀花30g，以清熱化痰；大便秘結者，加火麻仁15g，制大黃6g，以潤腸通便。對于胸陽閉阻或心陽不足之證，李老一般不主張濫用桂枝、附子等辛燥之品，即便用之亦不過3～5日，用后即停；或于溫陽藥中參入益陰之品，以調節陰陽，陰中求陽，陽中求陰，防止病人有陰陽互損之變。

案例：邱某，女，64歲，工人。1994年3月25日初診。陣發性胸悶心痛、心悸伴畏寒4個月。1993年12月因天氣變化，患者覺胸悶、心痛、心悸、畏寒。服用地奧心血康、復方丹參片等，稍有緩解，但移時又發。1994年2月病發加重，即住某大醫院診治，經心臟攝片、心電圖、靜息心肌顯象等檢查，診斷為“冠心病，心功能不全”，用強心、擴管、對癥等治療，病無顯效，自請出院轉中醫診治。前醫或溫通心陽，或活血化瘀，或養心益氣，均無明顯效果。現癥：胸悶心痛，心悸短氣，發作欲死，夜間尤甚，一日發作數次，身體怕冷，陽春三月竟著冬裝，肢體乏力，納食減退，大便干燥，小便不利，咽喉疼痛，舌質暗紅，邊有瘀點，舌苔黃而略膩，脈來細弦。既往有過敏性哮喘、慢性腎盂腎炎、慢性咽炎等病，時有發作。審視前醫所用方藥，大多為桂枝、熟附之類。此乃胸陽阻遏，氣血不暢，心脾亦虛，迭用溫藥而有化熱之象矣。治擬宣痹通陽、行氣活血、健運脾胃，佐以清熱解毒之法。處方：炒瓜蔞皮、玄胡、太子參、火麻仁、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、制香附各10g，丹參、赤芍、茯神、銀花各30g.

二診：服上方劑，胸悶心痛明顯好轉，精神振奮，納食增進，大便通暢，已著春裝，步行來診。惟咽部稍感干燥，舌質暗紅苔薄黃，脈細弦。當予宣痹通陽、行氣和血、健運脾胃，參以清利咽喉之品。處方：炒瓜蔞皮、太子參、蘆根、炒山楂、炒二芽各15g，薤白、桃仁、陳皮、制香附、青果各10g，丹皮、茯神各30g.5劑后胸悶、心痛、心悸等癥消失，惟夜間易醒，后以宣痹通陽、養心安神之品調治而愈。

2 活血化瘀

素體陽虛，陰乘陽位；或過食肥甘厚味，痰濕內蘊，上犯胸位，氣機失暢；或情態失調，氣郁日久，血行滯阻；或勞傷元氣，氣虛不能運血，血氣瘀滯；或受寒邪，寒主凝滯，痹阻心脈等，均可導致氣血瘀滯而為病。臨床采用活血化瘀、寬胸理氣為主。癥見心悸氣短，胸悶心痛，或心前區、胸骨后悶，或引背內側痛，痛引肩背，時發時止，嚴重者痛如針刺不可忍，唇面青紫，舌質紫暗，舌邊有瘀點瘀斑，脈細澀或結代。此證于冠心病心絞痛、心肌梗塞等較為多見。治宜行氣活血、寬胸定痛。藥用：丹參、赤芍、制乳沒、蒲黃、五靈脂、當歸、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻，病發于陰寒凝滯，心絡不通，疼痛劇者，加熟附6g，細辛3g，紅花10g，以溫經通絡止痛；心脈瘀阻嚴重，脅下癥塊積結而正氣未衰者，加三棱、莪術各10g，炮甲珠、地鱉蟲各12g，以活血化瘀，軟堅散結；氣郁化火，煩躁易怒，口苦咽干者，加丹皮、梔子各10g，鉤藤12g，夏枯草、菊花各15g，以清肝潛陽；病程輾轉，心脈不和，濕熱內阻，口苦脘痞，舌苔黃膩者，可選用黃連溫膽湯加藿香、佩蘭、川貝各10g，苡仁30g，以清熱化濕，待苔膩得化，濕熱稍挫，再用活血化瘀通絡之品。

案例：余某，男，52歲，干部。1992年4月18日初診。胸悶心痛反復發作2年，復發加重半年。患者素嗜煙酒。1990年6月因勞累誘發心痛，當時服用三七片、丹參片可緩解。1991年9月回鄉探親，因旅途勞頓，復加煙酒過度，以致心痛頻發，再服前藥無效。1991年10月至某醫院診治。經心電圖、超聲心電圖、心臟攝片等檢查，診為冠心病心絞痛（勞力型），住院10天，予服硝酸甘油、心痛定等西藥，稍有好轉，但移時復發。現癥：心前區疼痛如針刺，胸部憋悶，每天發作4～5次，每次持續時間長則1～2分鐘，短則數秒，發作時須用硝酸甘油方可緩解；心神不寧，睡眠不安，舌質紅、苔薄白，脈弦細。證屬心脈瘀阻，氣機郁滯，擬活血化瘀、行氣止痛為治。處方：丹參、赤芍、炒瓜蔞皮各15g，制乳沒各6g，當歸、玄胡、合歡皮、橘皮絡、薤白各10g，茯神20g.上方1劑分3服，禁煙酒辛辣等物，停用硝酸甘油。二診：服藥8劑，心痛發作次數減少至1～2次，疼痛時間縮短，睡眠尚可，舌脈同前。證屬血脈瘀阻，病難速去。上方適量加入活血化瘀之品。處方：丹參、赤白芍各15g，制乳沒各6g，炒蒲黃、炒靈脂、當歸、炒瓜蔞皮、制香附、薤白、橘皮絡、炒山楂各10g，茯神18g.連服10劑，心痛緩解，偶有發作，癥狀亦輕。繼以寬胸理氣、養血和血之法調治而愈，復查心電圖亦告正常。

3 益氣養陰

氣陰兩虛是冠心病的常見病機。究其原因，或稟賦不足，素體虛弱，邪熱犯心，心陰耗傷或思慮過度，積勞虛損，耗傷氣陰，氣有虧損，運血無力，血脈瘀滯，則發心痛。此時治法，宜益氣養陰，寧心安神，活血化瘀，對緩解病情有滿意效果。癥見心悸怔忡，胸痛隱隱，或有刺痛，短氣乏力，虛煩失眠，自汗盜汗，手足心熱，口干少津，小便短黃，舌紅少苔，或光剝無苔，脈細弱或細數或結代。治宜益氣養陰、活血通絡。藥用：人參、麥冬、五味子、生地、當歸、丹參、柏子仁、酸棗仁、炙遠志、茯神等。若兼陰虛火旺、心煩失眠者，加炒黃連6g，炒梔子10g，以清心泄熱；腎陰虧虛，腰酸耳鳴，口干咽燥者，加龍骨、牡蠣、珍珠母各15g，以潛鎮寧心；氣機郁滯，胸悶憋氣，自感窒息者，加郁金、瓜蔞皮、薤白、陳皮各10g，以寬胸散痹；心脈瘀阻，胸悶刺痛，舌邊瘀點者，加三七6g，赤芍30g，桃仁、紅花各10g，以活血化瘀；胸脘悶脹，納食呆滯者，加炒山楂、炒二芽各15g，香櫞皮、炒枳殼各10g，以理氣和胃。李老認為，心氣陰兩虛，常伴有大腸津液不足，傳導不及，致大便干燥難解。真心痛病人，因腑氣不通、大便用力過猛而猝死者，不乏其例。故臨床用藥，須確保大便暢通，可用番瀉葉10～20g，開水泡服當茶飲。為防氣陰耗傷，亦可用生脈承氣湯（人參、麥冬、五味子、芒硝、厚樸、大黃）與其他方藥加減化裁與服。

案例：余某，男，74歲，工人。1989年11月2日初診。胸悶心悸反復發作1年，復發加劇1月。1988年因勞累過度，又遇情緒惱怒，病發胸悶心痛，心悸短氣，到武漢某醫院診治。心電圖檢查：ST段改變，心肌供血不足。眼底檢查：眼底動脈硬化。診斷為冠心病。予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脈通、復方丹參片等，心痛緩解。但情緒激動或勞作時心痛又發，如此輾轉1年，特請李老診治。刻診所見：胸悶不適，心痛隱隱，時有刺痛，時作時止，心悸短氣，睡眠多夢，心氣不足，陰亦耗損，心脈痹阻之證也。當以益氣養陰、活血通絡、寧心安神為治。藥用：太子參、炒瓜蔞皮、山楂炭各15g，麥冬、五味子、當歸、桃仁、制香附、橘絡、郁金各10g，丹參、茯神各30g，棗仁20g，紅棗6g.二診：5劑后胸悶心痛好轉，精神漸振，惟睡眠欠佳，時發頭昏，舌紅苔薄黃，脈細略數。李老謂：倦怠懶言，面色少華，舌質偏紅，苔薄黃，脈細數。李老斷之曰：心病日久，心氣陰兩虛時，腎陰亦虧，心病得治，而腎陰虛顯然，故有頭痛等癥也。上方加滋養肝腎、清利頭目之品。處方：太子參、赤白芍、女貞子、旱蓮草、夏枯草、野菊花、炒山楂各15g，麥冬、五味子、桃仁、橘絡、制香附、炒柏仁各10g，茯神、丹參各30g.連服10劑，胸悶心痛消失，頭昏得除，睡亦安神，惟有時心煩，舌紅苔薄黃，脈細弦小數。繼以養心安神、清熱除煩之劑調治而愈。隨訪2年未發。