安丙辰張德勇國萬春

提要經方小青龍湯主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容易產生變證，對于小青龍湯藥后諸證的治療方法，統稱之為從龍法。本法名家論述頗多，現舉4位大家病案4則分析其治療方法，可知治療小青龍湯藥后諸證應辨證論治。余邪為患可用張仲景之姜辛劑或張錫純之從龍湯祛其痰邪；正氣不足則用張錫純之“補藥”和劉渡舟之“人參養榮湯”益其正氣；若兩者交互為患則用葉天士之早服壯水源之劑，晚服威喜丸，使邪退正復，而病解。

關鍵詞小青龍湯；辛溫峻劑；從龍法；藥后諸證

分類號：R242文獻標識碼：A文章編號：1007-5615（2000）01-0008-03

“小青龍湯是張仲景治療寒飲咳喘的一張名方”［1］“療效卓著，屢用屢效。但此方辛溫峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止”［1］。若用之不當，會產生多種變證，應當加以注意。

小青龍湯在《金匱要略》中用于治療寒飲咳喘的實證，所以藥物組成以辛散溫化為主。但臨床常見之寒飲咳喘證多見于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性發作期，多是實中挾虛之證，所以應用小青龍湯后，負作用更為明顯，使病情更趨復雜。對此不少醫家都有所論述，其中最為突出者，當推近代名醫張錫純，其自擬從龍湯，以治療小青龍湯藥后之證。在此，筆者仿張錫純之義，將臨床上用于治療小青龍湯藥后諸證的方法稱為從龍法。現摘錄4位名家（張仲景、葉天士、張錫純、劉渡舟）的小青龍湯醫案4則，分析其從龍法，分別介紹如下。

1張仲景之從龍法

醫圣張仲景不僅創立了小青龍湯，而且對于小青龍湯藥后變證的認識也極其深刻。其在《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證并治》中，采取病案的形式詳細論述了體虛支飲咳嗽服用小青龍湯后的變化及其相應的治療方法。原文如下：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜細辛，以治其咳滿。咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”［2］

釋義：其人下焦陽虛，支飲上盛，是一種下虛上實之證，這種病情，雖寒飲在上，但不能僅用溫散之劑，必須兼顧下焦。方為虛實兩全之策。服小青龍湯后，固然寒飲得以暫解，但沖脈之氣亦隨之而上逆，當此之時，宜急予斂氣平沖之劑。服桂苓五味甘草湯后，沖氣已平而支飲又作，出現了咳滿，所以用苓甘五味姜辛湯治療支飲復發。服藥后咳滿已止，干姜、細辛的功效已發揮出來，病情好轉。但也有服藥后見口渴、沖氣復發的情況，是因為姜、辛，溫熱，轉從燥化，動其沖氣所致，此種變化自當用苓桂味甘湯以治之。另一種變化是由于飲邪上逆，而非下焦沖氣，所以出現嘔吐的癥狀，應加半夏以去水止嘔，服藥后水去嘔止是里氣轉和的表現，但表氣未宣，故其人尚見形腫，可于前方中加杏仁一味繼續清除余邪，兼以宣利肺氣，氣化則飲消，形腫亦隨減。單就形腫一證而言，本應加麻黃發汗消腫，但麻黃耗傷陽氣，會產生厥逆的變化，所以不能加入。如果水飲挾熱，則應在溫化蠲飲方中加大黃一味，苦寒泄熱。

《金匱要略》本段內容論述了小青龍湯藥后所出現的5種變化：沖氣上逆，支飲復作，飲氣上逆，水去形腫，水飲挾熱以及相應的從龍法，提示我們在治療小青龍湯藥后諸證時要辨證論治，支飲未解，必用干姜、細辛等溫熱藥物，而支飲已解，則用苓桂劑加減以適應病情的變化。

2葉天士之從龍法

一代宗師葉天士畢生著述較少，但在其遺留的大量醫案中對從龍法的論述也相當精辟。《葉天士醫案大全。臨證指南醫案》之卷四，喘門、腎氣不納候，徐氏醫案如此論述：

“色痿腠疏，陽虛體質。平昔喜進膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……醫用皂莢搜攢，肺傷氣泄，噴嚏不已，而沉錮膠濁，仍處胸背募俞之間。……獨小青龍湯，徹飲以就太陽，初服喘緩，得宣通之義。夫太陽但開，所欠溫補陽明一段功夫，不得其闔，暫開復痹矣。且喘病之因，在肺為實，在腎為虛。此病細診色脈，是上實下虛，以致耳聾鳴響。治下之法，壯水源以熄內風為主，而胸次清陽少旋，濁痰阻氣防食，于臥時繼以清肅上中二焦，小劑常守，調理百日圖功。至于接應事務，自宜節省，勿在藥理中也。

熟地砂仁制、萸肉、龜甲心、阿膠、牛膝、茯苓、遠志、五味、磁石、秋石

蜜丸，早服。臥時另服威喜丸（茯苓、豬苓、黃蠟），竹瀝、姜汁泛丸。“［3］

釋義：病人素體陽虛，平素喜進膏梁，日久脾胃失運而釀生痰濕，醫誤治以皂莢等峻劑，使肺氣更傷，肌體氣化功能更差，痰飲復聚而為患，當此之時應當用小青龍湯開太陽之表，然后再培補陽明，取氣化則飲消之義，使本病暫時緩解。病情緩解后應當根據喘病上實下虛的病機，采用早晨服壯水源以消內風之劑，臥時服清肅上中二焦之威喜丸的治療方法醫|學教育網搜集整理。

葉天士之從龍法，分時服用不同功效的藥物，值得我們臨證時仔細體會，早晨陽氣方盛，痰飲為陰邪，不易為患，所以壯水源以熄內風。至晚陽氣歸藏，痰飲之邪易泛而成災，所以清肅上中二焦，使痰飲去而正安，早晚異服，相輔相成，正復邪退而病解。

3張錫純之從龍法

近代名醫張錫純對小青龍湯的應用可謂是出神入化，小青龍湯的加減變化不僅增強了小青龍湯的功效，而且有效地防止了小青龍湯伐陰動陽的弊端，并且自擬從龍湯，用于“治外感痰喘，服小青龍湯，病未痊愈或愈而復發者”。［4］

從龍湯組成為：“龍骨（不用煅）一兩搗，牡蠣（不用煅）一兩搗，生杭芍五錢，清半夏三錢，蘇子（炒搗）四錢，牛蒡子（炒搗）四錢。熱者，酌加生石膏數錢至一兩。”

方后釋龍骨、牡蠣合用“為治痰之神品”。可見本方張錫純是為祛痰而設，是用來治療小青龍湯藥后余邪未盡之劑，所以張錫純“凡遇此等證，服小青龍湯一、二劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈”［4］。