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　　心理咨詢師《二級心理咨詢師》案例分析：

　　20世紀40年代中期，在第二次世界大戰中服役的眾多內科醫生發現了“新心理學（new psychology）”，精神分裂癥的精神分析治療也隨之進入了一個新的時代。為了理解如此嚴重混亂的戰爭，這一時期出現了許多推廣精神分析理念的著作，道格拉斯？邦得的《飛翔的愛和恐懼》也是其中一本。威廉？梅林格，作為陸軍醫療團精神病區的負責人，也致力于將精神分析理念應用于所有的戰區。戰爭結束后，梅林格診所獲得了新的活力，回歸的精神病學家和大量的精神病醫生突然發現位于美國東海岸的那些古老而受人尊敬的醫院也引入了一些精神分析的方法來治療精神病。這其中最著名的是Chestnut Lodge， Frieda Fromm-Reichmann正是在這里教導他的學生。這時期精神科醫生燃起了對分析培訓的熱情，卻不得不等待培訓的資格。有選擇的對精神病人進行徹底深入的精神治療成為了這一時期的標志。

　　這一穩定的時期很快就結束了，吩噻嗪，夾硫氮雜蒽類藥物的應用革新了醫院對精神病患者的管理和總體治療方案，成為了這一雖然還不成熟的時代的新的里程碑。用藥物來治療急性精神病發作可以戲劇般的緩解患者的痛苦癥狀，而且似乎可以阻止患者在出院后的一段時間內復發。

　　緊隨著治療上的改變，“藥物引起行為改變”對精神癥狀學也產生了一定的影響。然而，最近的研究卻開始表示需要對藥物的治療價值和精神治療效果進行重新評估。這種重新評估顯示了這樣一種觀點：吩噻嗪，夾硫氮雜蒽類藥物的應用，可以使精神病過程停滯、掩蓋或者被控制，但并沒有從根本上解決問題。因而，臨床上的進展可能是不準確的，而患者需要頻繁的再入院，最終形成了所謂的院外社區協助治療，幫助處于邊緣狀態的患者適應生活。

　　這些發現重新燃起了人們對精神分裂癥進行精神治療的興趣。精神治療的根源和傳統方式是精神分析，但是精神分裂癥的分析治療在理論上和實踐上是相互矛盾的。另外，那些應用分析性質的方法來治療精神分裂癥的精神科醫生，由于在對處于精神病狀態的患者進行精神分析治療時遇到了太多的失敗和困難——這些患者不是不能理解解釋的意義就是其心理結構反而更加退化紊亂（severe disorganizing regression）了，他們最初的熱情也開始消退。因此，問題又回到了精神分析本身，它的思想理論和治療技術怎樣才能很好的應用于治療精神紊亂（disorder）呢？

　　有關精神分析的最主要的爭論似乎是圍繞在這樣一個問題上：究竟精神分裂癥是源于自我的缺陷，還是源于精神的沖突就像神經癥呢？“自我缺陷”可以被定義為由于結構上、神經心理上和神經行為上的支撐是缺陷的，故而其思想建筑的基礎是缺陷的。結果，自我的執行功能無法形成或控制客觀對象代表物的內化，即形成內心世界的基本框架。非常不利的和被剝奪的早期環境會減緩自我的發展，這與自我缺陷是一致的。其關鍵的共同點可稱為“自戀障礙”，在這種情況下，人格的發展從一開始就是不正常的。

　　沖突學派卻將精神分裂癥看做是一種由內心沖突引起的疾病，同神經癥非常相似，只是在量上要嚴重得多，而沒有明顯質的區別。神經癥表達了這樣一種沖突，自我無法通過正常的方法來控制周圍，因而退化到了一種更原始的功能狀態和結構水平。對治療策略的結論和精神治療的類型可大致根據心理劃分原則來劃分。自我缺陷學派的追隨者，包括Freeman，Wexler和其他一些人，提出了一種依賴于建立“真實的聯系”的技術，即更多的關注與患者的治療聯盟，而最低限度的給予解釋。

　　沖突學派的追隨者，包括Arlow和Brenner， Boyer， Giobacchini， 以及Hoedemacker， 和其他一些人，則選擇了一種嚴格的精神分析，即任何時候都盡可能少的運用輔助手段（如藥物、建議、保證、操作、角色扮演等）。這些研究者相信對精神分裂癥的治療體現了固存在經典分析技術中的剝奪和規則（deprivation and discipline），原因之一正是其自我邊界不牢固。他們也相信在能夠認同的基礎上，自我約束和邊界加強可以幫助精神分裂癥患者適應和接受自己心靈內部的挫折。相反，輔助治療的使用只會促進患者精神病的發展，也就是說，輔助治療助長了患者病理性的依賴心理，而不能促進或支持自我正常發展。

　　在這兩個極端的派別中間還存在有另外兩個很重要的心理分析學派。包括美國的人際關系學派，代表者有Frieda？ From？？Reichmann和她的追隨者如Otto？Will和Harold ？Searles.通常與所謂的由Winnecott， Little， Milner和Balint等組成的英國的客體關系學派相提并論。瑞士的Sechehaye在這一領域同樣很著名，并發現她與美國Harold？ Searles等人的觀點一致。第四個群體是所謂的Melanie Klein和她的追隨者組成的英國學派，尤其是Bion， Rosenfeld和Segal.人際關系學派和客觀關系學派傾向于將精神分裂癥看作是因為早期的母嬰關系遭到破壞造成，而并不像自我缺陷學派那樣十分強調內在的自戀障礙。另外，他們的技術，可認為是由Harold？ Searles所總結的“共生的客體關系”，似乎與由Bateson， Laing和Esterson？ Lidz 等通過研究精神分裂癥家族后提出的無分析形式的治療方法更接近。這些研究，尤其是Stierlin和Wynne的工作，在極精細的細節上表明了相關家庭妄想生成的模式以及這些家庭中的孩子是如何受到影響的。

　　Kleinian學派的理論也傾向于強調生命的最初幾個星期及之后其內在的毀滅幻想的重要性，這一方面與自我缺陷學派最相一致。內化對象的病理發展使得正常的育兒變得更加困難。另外，治療神經癥的Kleinian技術在了解生命之初的精神發展方面（owing to allowances for the development of mind from the very beginning of life）是最經典的。這與經典的弗洛伊德學派不同，直到現在弗洛伊德學派從理論上解釋嬰兒的精神生活中的俄狄浦斯情結比通常所認為的3到5歲要早這一問題仍存在困難。

　　我們可以看到在精神分裂癥的形成過程中，究竟是環境因素更重要還是患者本身的心理結構狀態更重要呢？這幾個精神分析學派在這一概念上存在著一些分歧。由于概念上的困難，一些有著不同觀點的精神分析流派已經將環境對精神分裂癥所起的作用的重要性以甚于發育的重要性來加以強調。Arieti最近在某種程度上修正了自己的觀點，現在他認識到早期嬰兒幻想以及其導致的對象融入進自我的重要性。如果在生命之初就存在有母嬰關系的不和諧，我們怎樣解釋這種不和諧是如何進入了嬰兒的思想，尤其這一時期嬰兒是無意識的，無法感知客體。從理論上來說，如果Piaget是正確的，那么由于嬰兒感知環境和建立概念的器官尚未建立或仍不成熟，解釋早期嬰兒可能發生的創傷將會比較困難。換句話說，嬰兒是否能夠了解是“什么打了他，誰打了他或他是否被打了”還是值得懷疑的。簡言之，精神分析缺少一種與思想有關的理論來解釋自戀創傷。Mahler描述正常心理發育自閉和共生期的文章和Melanie Klein對于早期嬰兒心理發育中偏執樣的類精神分裂癥和抑郁狀態的發現均表達了對以往所認為的這一撫育時期心理發展的舊觀點的懷疑。他們也促進了我們理解嬰兒從早期開始體驗身體內外感受的能力。

　　由這項技術的立場，精神分裂癥的精神分析治療可根據所有學派所考慮的那樣分為以下幾個問題：

　　1、 如果一個人患有精神病，他如何形成對分析治療來說有意義的內在的“自由聯想”？換句話說，在神經癥患者的自由聯想和精神病患者的思維松散之間是否存在有可以從根本上改變治療方式的顯著差異？

　　2、 精神病患者是處在一種思維障礙或者說思維混亂的狀態下的，如何能使他們理解治療師所提供的解釋并能有效的利用它？自我缺陷的影響怎樣才能被克服？

　　3、 當有意義的類型別識別了以后（When significant insights are recognized），怎樣才能避免心理發育的退化和結構紊亂發生呢？一個精神病患者怎樣才能忍受由精神分析干預必然引起的隔離和痛苦呢？同樣，如果精神病患者有自我邊界缺陷的表現，那么他怎么讓他思想中與其認知相聯系的其他想法慢下來或者停下來呢？（即提出了在精神分裂癥中自我邊界缺陷和已形成的缺陷的精神邊界的問題）

　　4、 當一個精神病患者已失去自控，且需要他人來照顧他的日常起居時，我們如何能使他進入到精神分析治療中來呢？（這使我們想起了對于能夠接受精神分析的神經癥患者，我們是如何讓他們承擔起治療的）

　　5、 如何使用精神分析來處理患者所描述的那種“使得我發瘋”的非常糟糕的情境？這個問題的實質正是精神分裂癥的病理心理問題的基礎——外界環境的重要性和對病人的影響。應當努力改善環境，力求使病人感到“愜意”嗎？就像治療直接指向改善和修正家庭情境。對好的對象的模式化應當成為治療的主要特征嗎？

　　問題一

　　自由聯想和思維松散之間的區別是很重要的。弗洛伊德認為自由聯想是遵循快樂原則的，這一點神經癥患者和精神病患者很類似。自我對于它們的意向和防御將成為這兩者間的區別（what distinguishes the two would be the attitude and defenses of the ego towards them），如自我邊界的完整性，包括自我的現實檢驗成分，自我的防御結構和它緩解沖動的能力等等。Hartmann和Jacobson已精細的觀察了這種現象，由London最近完成的一篇文章指出精神分裂癥患者在思想、意見和對客觀對象上的表征不可能是有意義的。

　　Rosenfeld已經含蓄的指出了從最早形成好與壞的感覺到后來與好或壞的對象及好或壞的自身相聯系的這樣一個缺陷的分裂過程是不能分割的。Bion在試圖區分神經癥的自由聯想和精神病的思維松散的工作中取得了很大的進展。他指出為了說明初級過程本身的復雜合成功能，精神分析理論需要修改。他相信本我比我們所認識的要更加復雜，而自我也更加基礎。Bion的“alpha功能”概念可以被認為是初級過程和自我的合成功能概念上的融合。它的目的是要將感官感覺（內臟的、引起感情的或者直覺的）轉換成密碼信息，這些密碼信息將會成為感覺器官的注意的對象。，在轉換完成后它們便成為注意的對象，它們可以被稱為感覺、情感、沖動，或者渴望。它們也可以通過不固定的聯系聚集起來形成更高層次的知覺如情感沖突。引起注意的感官可以以夢的形勢繼續這種轉換，夢正是清醒狀態和睡眠狀態的邊界，維持睡眠的目的正是為了保證意識（即邊界的保證）。引起注意的感官也可將已被詳查的對象提交給思想和思考的器官，以引導出對感覺和所面臨問題的有章法的調查和分析（選擇問題的種屬，比較，詢問、行動）。

　　在精神分裂癥中，思想的行為可能不是唯一的問題。我們可以從Bion的理論中看到潛意識注意的感官在接受輸入和傳導轉換的過程中存在缺陷。因此在基底層即存在有本該向前進展的交流環路的崩解。取而代之的是成團的假符號和異乎尋常的對象的形成，它們將成為那虛弱而不可靠的思維器官的對象。由于精神分裂癥患者不能正常的使用其初級過程或alpha功能，故而產生了一種更加異乎尋常的初級過程形式，而形成了精神分裂癥患者特征性的心理結構紊亂或異常聯系，而不同于正常人或神經癥患者的內心結構性的虛構與幻想。

　　正如Rosenfeld在他的文章中闡述缺陷分裂時提到的那樣，精神分裂癥患者天生不具備一種足夠好的內在知覺過濾系統，結果他由于被外界環境的各種刺激所淹沒而無法正常地區分它們。在精神分析治療中，治療師應當扮演的一個重要角色便是幫助這些被刺激所淹沒的患者學會“容納刺激”，使刺激的頻度慢下來，以幫助患者延遲刺激的損害并將這些刺激分別開來，這樣便可形成對適當的理解有益的重要的刺激間的區別。

　　問題二

　　為了能夠有效的理解解釋，精神分裂癥患者的心理結構中必須存在有一非精神病的部分且這一部分能與治療師相配合。Bion已經描述了人格結構中的精神病成分和非精神病成分，并且相信非精神病成分是治療精神分裂癥的關鍵的殘存的實體。對這一區別的嚴格理解是非常重要的。精神分裂癥患者可能為了避免精神病性的思維混亂而投射出他們正常的成分，也可能由于過度識別了正常成份而投射出了精神病成分。免于形成重癥精神病可能是屬于后一種情況。

　　在治療師和患者的非精神病成分之間曾存在一種治療聯盟，治療師和患者一同來識別并控制與精神病成分的交流。控制是治療的一項重要手段，可以被定義為治療師進行到某種程度時便放棄解釋，而轉而尋求使患者的聯想頻度減緩下來時采取的態度。這項技術可以促進緊張情緒（由共享了經歷后產生的）的緩解，并允許治療師成為患者不愉快情緒的貯藏庫。治療師能夠有效的解釋幻想的內容，但卻不是它投射的根源。母親對嬰兒恐怖經歷的控制失敗將從根源上引起嬰兒原始精神世界的災變。控制，但更加需要使患者明白他自己的經歷不會毀滅或損害治療師或患者自己。當人格中的精神病成分和正常成分開始交鋒時，分析就可以開始減少了。隨著治療的進展，凝聚成團的精神病性思維的速度被減慢下來，對它們的不明確的理解逐漸轉化成為有意義的思維成分。經過這種“透析”患者可以形成有效的感覺成分，并將它們轉化成為組成沖突經歷的思維。現在患者可以真正的體驗他的經歷并且從中有所收益。對嬰兒時期精神災變的重建和疏散是精神分裂癥治療中最為重要的部分。

　　精神分裂癥中思維混亂的另一方面在前面討論的“自我缺陷”中已經影射到了，“自我缺陷”可定義為對應內化對象（內環境的基本構成成分）正常感覺的內化不能或保持不能。我們可以通過這樣一種觀點來理解自我，將患者的內部世界看作是他理性的自我或思想的丟失，即由于這些內部經歷已經被投射到了外部對象上，故它們不是被忽視掉了就是為了安全而保藏起來了。不論是哪一種情況（心理正常成分或精神病成分的投射）都將導致自我缺陷或不足，因為患者會認同這一經歷而感到無力、迷惑和缺乏。分裂、否認和投射認同等原始防御機制顯然在駕馭其思想上顯得太有成效了，因而產生了不能和諧思考的自我缺陷患者。同時，投射認同、否認和分裂還可以導致精神分裂癥的另一特征——具體思維。其機制如下所述：精神分裂癥患者不能忍受因與其對象分離而造成的沮喪感，所以他啟動了對分離對象的全面攻擊的幻想，因而同那一客體融合、混淆成了一團（become fused and confused with that object.）這種融合混淆感覺上是融為一體、沒有分割的。（To the fusion-confusion is felt to be complete， no separation exists）。因此，在這種混淆的狀態中，也就沒有余地發揮概念或抽象的機動性，思想與思想代表的對象是混淆的。這正是具體思維的精髓，也將成為混亂思維的前身。

　　問題三

　　在與神經癥患者的治療聯盟中，使用精神分析治療假定了很多內在的力量，因此，與精神分裂癥患者的治療聯盟中也應當可以同樣這樣假定。以前的分析過程，如床的使用，隔離，周圍環境的禁忌等，均被用來觀察……甚至更進一步由于遭遇某種解釋而更加加強的現象。這似乎很矛盾，由于退行使界限缺失，從精神病導致的癥狀中探索到的深層次的材料是穩定明確的，可是對這些材料的解釋卻不是沒有效果就是導致進一步的心理結構紊亂。這特別與對oedipal和初級過程的解釋，尤其對自體情欲的解釋有關。退行的界限缺陷可能也反應了精神分裂癥中的一個關鍵問題，存在于內外界環境中的信息濾過困難和自我邊界的虛弱。Wexler，Freeman，和其他人曾試圖“控制”患者，也就是說，提供一種“真正的關系”作為支架和直接的“向上的（upward）”解釋。另一方面，Giovacchini，Boyer和Hoedemaker相信分析具有提供和維持一個高度自控的治療環境的能力，可以用來幫助患者加強邊界測試和現實測試的能力，使得患者有能力解釋嚴格邊界中的“二元關系”的經歷。

　　然而，解釋更加復雜。“俄狄浦斯情結”作為一個重要的神話已成為了精神分析中解釋干預的行話。受到亂倫和初級思維過程材料的侵染或侵入的自我使人們對直接解釋這些問題產生了熱情，然而正如上所述，得出的結果是矛盾的。這些材料穩定可及可作為它們在內容上精確性的證據，但也同樣暴露出我們對于壓制它的無可奈何。因此，諸如“你希望與你的母親交合但又害怕你父親會閹割你”的解釋只會使情況更遭。因為：

　　首先，這些幻想內容本身正是精神病性心理結構紊亂造成的為所欲為的表現。這樣的解釋只會導致更進一步的為所欲為，即只會更加劇心理結構的紊亂，這與治療的初衷矛盾。精神分裂癥患者被推測是企圖找尋一種原始的“戀母情結”，但是又確實固著在了口欲期。他試圖遠離以口動為起源的沖突。戀母情結在這些材料中如此易被發現，對它進行解釋正是在加重病人的口欲問題的情況下，使它隨心所欲的幻想得以具體化，也因此使患者更加遠離了他真實而優質的自己。

　　其次，這種解釋是與邊界問題和濾過問題相對立的。精神分裂癥的第一個治療任務是保持和抵抗，第二個任務是進行加強邊界維持的解釋。總結為“你害怕我使你擁有你不想有的壞的想法，假借鼓勵你來使你談論你的感受，你也同樣擔心我不但會使這發生，而且我還沒有能力使這種想法停下來或理解與控制這些想法。你可能也覺得當你真的試圖考慮你的感受時我會攻擊你或使你難堪。”的解釋方式并不是用來做控制技術中概括性的和全面有用的手段。實際上，我們只會偶爾的部分的使用。

　　一旦邊界的解釋有效地完成了，我將開始使用材料的內容，但是強調的重點卻不同。比如，俄狄浦斯情結本身最后可能并不表示其是一臺瘋狂的尋求歡樂的機器，而很可能是一種在更高的發展水平上變相的卻是切實的呼救。在我看來，告訴患者他正在經歷的是一種如嬰兒般的對母親營養的乳房的需要，但是他也無法抑制想要擁有母親的全部——乳房，陰道等諸如此類的欲望，而且也因為如此便不得不依賴一個喚醒的父親來堵住母親并使他自己能夠冷靜下來的這一事實，并不會扭曲精神分裂癥患者的想象。通過這樣做，患者可以理解他的貪婪和嫉妒的幻想，這些幻想使得他身體區域發育模式受到侵犯，正如由于嬰兒尚未發育成熟，故而不能很好的控制原始的性沖動，他的原始的性沖動也只有晚一些時候才能被整合。Bergman和Escalona通過觀察一些嬰兒的不尋常的敏感性和早熟（這些嬰兒后來都發展成了精神分裂癥）研究了這一現象。精神分裂癥的危險性在于之前的整合還沒有完成，還沒有準備好控制這一發育階段的任務的時候，由于恐懼和不負責任而使患者過早的進入到俄狄浦斯情結中。

　　問題四

　　院由于精神分裂癥患者拋棄了他關心自己的能力，故在分析治療中暴露出了很多問題，尤其是住院的病人。精神分析治療假設患者具有足夠的自我功能可使他正常接受治療，并在治療間期能夠自己關心自己。當一個患者無法照顧自己的時候，我們可以將心理治療從管理方面分離開，建立一個無干擾的治療聯盟。執行者應當行使一個全面的精神科專家都應當掌握的功能，即與其有關的家庭，朋友，護士，醫院職員，檔案管理人員等等都取得聯系。另一方面，……。這些管理者將經常簡短的交流他們對這一病人的治療情況。用這種方法，治療的純正可以保證，也可避免患者重又惡化至平常的狀況。這種治療也可以避免另一種惡化：很多精神病患者都有使醫職員分裂并使他們互相指責對方的能力。

　　問題五

　　治療環境的問題反映了“外界環境總體上對正常思想的影響和個體上對精神分裂癥思想的影響”這樣一個大問題中的一個方面。一個無助的孩子在一個壞的外界環境中，可以直接將自己并入這樣的外部經歷，即這個孩子將會認同這個對他不利的環境。思想的經驗主義觀點提出了禁忌原理（a tubula rasa），事件在這里都以相對的精確度記錄了下來。弗洛伊德最初的精神分析理論——有關記憶抑制的理論正是基于這種觀點，直到后來他發現了幻想和支持幻想的生物基礎。外界事件是在經過生物性幻想投射修改后才被內化（如，他們是如何與自我性欲區域和俄狄浦斯情結相交流的）。

　　弗洛伊德后來的改革在精神分裂癥的治療中似乎被很多治療師，甚至是像Greenson這樣的精神分析家所遺忘。一個精神分析的觀點應當適當的包括外界環境對內部環境發展的影響，但是這樣就像是在闡述外界環境只有在被某種過程“處理”了或被預期的投射認同修改了以后才能被內化。比如，如果一個嬰兒表現出了過度的不友好或嫉妒，那么由于嫉妒導致的攻擊投射，嬰兒會將他的母親當成壞的媽媽看待，即使那是一個很好的母親。這個母親因此被轉化成了一個被毀壞的對象（被攻擊所毀壞），同時由于嬰兒投射的作用，也被轉化成了一個使嬰兒感到被毀壞的對象。嬰兒通過其投射作用內化了兩個對象：一是被毀壞的對象，為他的自我所認同；另一個是超我的對象，這一對象將不斷的攻擊他的自我。對精神分裂癥的治療需要關注患者是如何進行內化的以及他內化了什么，而后者正是前者的功能體現。……。對這些的處理失敗使得很多家庭承擔起了導致孩子精神分裂的內疚感，這些家庭堅強的幫助著他們有精神分裂癥的孩子，盡管由于學習功能的紊亂（自我缺陷）這些孩子無法內化各種對象的美德與效用。

　　最近的研究調查

　　Fish，Goldfarb，和Holtzman等調查者作的有關心理發展的研究在精神分裂癥的形成這一問題上展現了新的希望。他們通過縱向的研究和實驗，在那些最終發展成為精神分裂癥的孩子身上發現異常心理發育早在生命的第一個月就可以被發現。這種異常似乎存在于將神經和行為整合為感覺模式的失敗，而這種感覺模式應當已經被分離出來以便于能夠成功地執行一種更加復雜的適應性行為；如，手、眼和口相互協作來放置物體。Holtzman發現存在一種由于眼球運動導致的對物體的緩慢注視“smooth pursuit”的不足，以至于物體在視野的注意范圍內不能被控制。Fish和Holtzman都相信困難存在于神經傳導機制中的本體感覺支，這一機制可以干擾正常可靠的反饋。這一發現與Colbert，Ornitz和Ritvo的發現是一致的，他們暗示了嬰兒自閉癥患者前庭器官結構的特征。