病例分析42

    ［病例摘要］男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

    患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

    查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。

    輔助檢查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區，胰管增粗。

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎

    2.膽囊炎、膽石癥

    （二）診斷依據

    急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發燒

    2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

    3.WBC升高，血鈣下降

    4.影像學檢查所見：B超、腹平片

    二、鑒別診斷（5分）

    1.消化道穿孔

    2.急性膽囊炎

    3.急性腸梗阻

    三、進一步檢查（4分）

    1.血尿淀粉酶

    2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定

    3.腹部CT

    四、治療原則（3分）

    1.禁食，胃腸減壓

    2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑

    3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查

    備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L