病例分析25

    ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

    半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

    查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

    化驗：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC3.0×109/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl，總鐵結合力280μg/dl，尿常規（-），尿Rous試驗陰性。

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

    （二）診斷依據

    1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現

    2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

    3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高1分

    4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

    二、鑒別診斷（5分）

    1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

    2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1分

    3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血

    三、進一步檢查（4分）

    1.骨髓穿刺或活檢

    2.骨髓干細胞培養

    3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH1分

    4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

    四、治療原則（3分）

    1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

    2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑1.5分

    3.中醫中藥：辯證施治