病例分析26

    ［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

    半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血（具體不詳），發病以來無發熱、關節痛、脫發、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。

    查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。

    化驗：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L，網織紅細胞18%，尿常規（-），尿膽紅素（-），尿膽原強陽性，大便常規（-），隱血（-），血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗（+）。

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發性）

    （二）診斷依據

    有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現，脾大

    2.鞏膜輕度黃染，結合化驗（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性）為溶血性黃疸

    3.Hb低，網織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現，Coombs試驗（+）4.未發現繼發原因

    二、鑒別診斷（5分）

    1.繼發性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）

    2.急性黃疸性肝炎

    三、進一步檢查（4分）

    1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

    2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

    3.其他有關溶血的檢查

    4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查

    四、治療原則（3分）

    1.首選糖皮質激素

    2.免疫抑制劑或切脾

    3.對癥治療