病例分析18

    ［病例摘要］男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

    查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征（-），下肢不腫。

    化驗：血Hb126g/L，WBC5.2？109/L，N65%，L30%，M5%，plt200？109/L，網織紅細胞1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

    （二）診斷依據

    1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸

    2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛

    3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性1分

    二、鑒別診斷（5分）

    1.鑒別黃疸型肝炎的類型

    2.溶血性黃疸

    3.肝外阻塞性黃疸

    三、進一步檢查（4分）

    1.肝功能（包括血膽紅素）

    2.肝炎病毒學指標

    3.腹部B超

    四、治療原則（3分）

    1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等

    2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

    3.護肝藥物

    4.中醫藥