病例分析17

    ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

    1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

    查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。

    本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

    實驗室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L.

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

    （一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

    膽道結(jié)石待除外

    （二）診斷依據(jù)

    1.黃疸伴有大便顏色變淺

    2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

    3.B超示肝內(nèi)膽管擴張

    4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

    二、鑒別診斷（5分）

    1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

    2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤

    三、進(jìn)一步檢查（4分）

    1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

    2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

    四、治療原則（3分）

    1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流

    2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

    備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌