病例分析2

    ［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

    患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

    查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

    化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

    （一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭

    （二）診斷依據(jù)

    1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

    2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快》60次/分，心率明顯增快（》180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

    3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

    二、鑒別診斷（5分）

    1.病毒性肺炎

    2.葡萄球菌肺炎

    3.支原體肺炎

    三、進(jìn)一步檢查（4分）

    1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）

    2.血氣分析、X線胸片

    3.肝腎功能、血電解質(zhì)

    4.心電圖、超聲心動圖

    四、治療原則（3分）

    1.病原治療：抗生素

    2.心衰治療：強心、利尿、擴(kuò)血管劑

    3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙