病例分析1

    ［病例摘要］男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

    患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

    體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

    化驗：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規（-），便常規（-）

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    左側肺炎（肺炎球菌性可能性大）

    （二）診斷依據

    1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

    2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

    3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

    二、鑒別診斷（5分）

    其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

    2.急性肺膿腫

    3.肺癌

    三、進一步檢查（4分）

    1.X線胸片

    2.痰培養+藥敏試驗

    四、治療原則（3分）

    1.抗感染：抗生素

    2.對癥治療