錢××，女，16歲，學生，2003-2-17入院，患者平素體弱，月經量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。查血小板42×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。


　　標準答案：     住院病歷

　　姓名：錢×× 　　　性別：女

　　年齡：16歲 　　　　民族：漢族

　　婚況：未婚 　　　　職業：學生

　　主訴：皮膚瘀點瘀斑兩月。

　　現病史：患者平素體弱，月經量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮膚出現多處瘀點瘀斑，現感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

 　　T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。

　　整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育良好，語言清晰，應答切題，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

　　皮膚粘膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。

　　頭面部：面色蒼白，頭發光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。隱藏：

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。

　　神經系統：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。

　　辨病辨證依據：患者平素體弱，月經量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養，故神疲乏力，頭暈目眩。脾虛不能運化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質淡，苔薄白，脈細弱，為氣血虧虛之象。

　　西醫診斷依據：

　　1. 有皮膚多處瘀點瘀斑，神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。

　　2 .皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

　　3.PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。

　　入院診斷：

　　中醫診斷：血證紫斑　氣不攝血

　　西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜

　　治則：補氣攝血。

　　方藥：歸脾湯加減

　　 黨參15　　黃芪15　　白術12　　茯苓12　　酸棗仁15

　　龍眼肉12　木香6 　　 炙甘草6　 當歸12　　遠志9  

　　仙鶴草15 　茜草根15

　　 水煎服

　　吳X X，女，73歲，退休，2003-2-12入院。患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發現小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細數。余無陽性體征。實驗室檢查：血常規：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　標準答案：    住院病歷

　　姓名：吳X X                          性別：女

　　年齡：73歲                           民族：漢族

　　婚況：已婚                            職業：退休

　　主訴：反復皮膚瘀點瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

　　現病史：患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發現小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。為進一步診治經門診收入院。

　　刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否認家族性遺傳性疾病史。隱藏：

　　體格檢查：

　　T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg

　　整體狀況：神志清，精神可，營養中等，發育正常，語言清晰，應答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細數。

　　皮膚粘膜及淋巴結：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無畸形，頭發花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常。口腔粘膜完整，未見潰瘍斑點，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。

　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。

　　神經系統：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　辨病辨證依據：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內熾，灼傷脈絡，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細數，為陰虛火旺之象。

　　西醫診斷依據：

　　1、反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑六年，小便色紅三天。

　　2、查體：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。

　　3、血常規： PLTl4X109／L。尿常規：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　入院診斷：

　　中醫診斷：血證尿血  紫斑　腎虛火旺

　　西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　一、西醫治療：

　　1．內護II級，普食。

　　2．完善各項入院常規，如肝腎功能，骨髓檢查。

　　3．止血：安絡血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。

　　二、中醫治療：

　　治則：健脾益腎，滋陰瀉火

　　方藥：知柏地黃九加減：

　　知母10　　黃柏10　　 淮山藥15　　山萸肉10　　仙鶴草15

　　茜草根15 　生地15 　 大小薊（各）15　　陳皮6    丹皮10  

　　旱蓮草15　 炙甘草6

　　水煎服