第十單元　疼痛與治療

　　一、慢性疼痛的治療方法

　　（一）藥物

　　1、麻醉性鎮痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因

　　2、解熱鎮痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

　　3、催眠鎮靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖

　　4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

　　5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

　　（二）神經阻滯

　　低濃度局麻藥

　　神經破壞藥：無水乙醇，酚甘油

　　二、手術后鎮痛

　　1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；

　　局麻：布比卡因利多卡因

　　2、不良反應：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

　　第十一單元　腹腔鏡手術適應證及常見并發癥

　　一、手術適應證

　　目前探索中的手術：

　　Whipple手術，解剖性肝切除術，門靜脈斷流術或轉流術

　　二、常見并發癥

　　1、CO2氣腹相關的并發癥與不良反應

　　皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內缺血，體溫下降

　　2、血管損傷

　　腹膜后大血管

　　腹壁、腸系膜和網膜血管

　　手術區血管

　　第十二單元　外科感染

　　分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎

　　特異性感染：結核、破傷風、氣性壞疽

　　局部表現：紅、腫、熱、痛及功能障礙。

　　局部感染組織發生壞死時可形成膿腫

　　一、癤

　　――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

　　致病菌――金葡球菌

　　面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎

　　二、癰――有頭疽

　　――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。

　　好發地皮膚韌厚的項部和背部

　　致病菌――金葡菌

　　局部癥狀：局部淋巴結腫大、疼痛

　　三、丹毒

　　――皮膚和粘膜網狀淋巴管的急性炎癥。

　　很少發生組織壞死和化膿，全身反應劇烈和容易復發。

　　致病菌――（b－溶血性鏈球菌）

　　表現：好發于下肢和頭面部。可導致淋巴水腫，象皮腿

　　呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。

　　四、急性蜂窩組織炎――發

　　――發于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。

　　致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌

　特點：感染不易局限，擴散迅速，邊界不清，壓痛明顯。

　　表現：發于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息

　　五、急性淋巴結炎――外癰

　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

　　六、急性淋巴管炎――紅絲疔

　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

　　七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注

　　1、結核桿菌引起的：病程長，發展慢，無紅腫熱痛，常繼發于骨結核和淋巴結核。

　　2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側搏動和雜音消失。

　　八、手部急性感染

　　（一）甲溝炎――蛇眼疔

　　――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌

　　（二）膿性指頭炎――蛇頭疔

　　――手指末節掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌

　　不及時治療→慢性骨髓炎

　　（三）掌深部是隙感染――托盤疔

　　九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）

　　――走黃、內陷

　　十、特異性感染

　　（一）破傷風

　　致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌

　　主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣

　　溶血素→對局部組織產生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。

　　1、表現：

　　潛伏期：6－12天

　　前驅癥狀：10－24小時

　　典型癥狀：苦笑面容，頸項強直，角弓反張，牙關緊閉

　　陣發性痙攣和抽搐

　　并發癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因

　　肺部感染；

　　水、電解質紊亂和酸中毒；

　　肌肉撕裂，骨折

　　2、治療

　　抗生素：青霉素及甲硝唑

　　（二）氣性壞疽――爛疔

　　――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

　　1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結無明顯腫大；

　　傷口周圍皮下可觸及捻發音

　　傷后1－4日病情突然惡化。出現心動過速，神志改變

　　2、治療

　　抗生素：首選大劑量青霉素

　　十一、抗菌藥物的選擇

　　消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

　　真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑

　　脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑

　　克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素