肝硬化

　　西 醫：

　　一、西醫病因病理

　　(一)病因及發病機制

　　1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

　　2.慢性酒精中毒

　　3.血吸蟲病

　　(二)病理：假小葉形成

　　二、臨床表現

　　(一)分期

　　臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

　　1.代償期 癥狀輕，無特異性，可見倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現較早且突出。

　　體征多不明顯。

　　2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現。

　　(1)肝功能減退的臨床表現 ①全身癥狀：一般情況與營養狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規則低熱和黃疸;

　　②消化道癥狀：常見食欲減退(最常見的癥狀)，厭食，勉強進食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐;

　　③出血傾向及貧血：患者輕者發生鼻出血、牙齦出血、月經過多、皮膚紫癜等，重者可出現胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;

　　④內分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經不調、閉經、不孕等。在上腔靜脈引流區域出現蜘蛛痣和毛細血管擴張;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。

　　(2)門靜脈高壓癥的臨床表現脾腫大、側支循環的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現。①脾腫大;②側支循環的建立和開放;③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期。

　　肝硬化腹水的發生機制比較復雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

　　(二)肝臟體征

　　早期肝臟腫大，表面光滑，質地中等;晚期縮小、堅硬，表面不平，呈結節狀，一般無壓痛，但當肝細胞進行性壞死或炎癥時可有壓痛及叩擊痛。

　　(三)并發癥

　　1.上消化道出血 是肝硬化最常見的并發癥，常引起失血性休克或誘發肝性腦病。

　　2.肝性腦病 是肝硬化最嚴重的并發癥。

　　3.自發性腹膜炎

　　4.原發性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎上發生。

　　5.肝腎綜合征

　　6.電解質和酸堿平衡紊亂。

　　三、實驗室及其他檢查

　　1.血常規 脾功能亢進時，白細胞及血小板計數均減少。

　　2.尿常規 失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時可出現膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗

　　(1)血清酶學試驗： ①血清氨基轉移酶：以血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高較顯著;

　　②腺苷脫氨酶(ADA)：失代償期可升高;

　　③膽堿酯酶(ChE)：失代償期活力下降;

　　④凝血酶原時間：失代償期則有不同程度延長。

　　(2)失代償期血清膽紅素半數以上增高，有活動性肝炎或膽管阻塞時，直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。

　　(3)肝纖維化血清學檢測 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。

　　4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明。如并發腹膜炎時，比重增高，一般>1.018.

　　5.免疫功能檢查 細胞免疫檢查約半數以上患者的T淋巴細胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因為病毒性肝炎者，有關肝炎病毒標記呈陽性反應。

　　6.影像學檢查 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

　　7.內鏡檢查

　　8.肝活組織檢查 有確診的價值，可以了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預后。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　代償期診斷有一定困難，但失代償期根據臨床表現及相關檢查即可確診。

　　肝硬化病人應做出病因診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

　　五、西醫治療

　　1.一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒。

　　(3)支持治療 維持能量補給，保持水、電解質平衡。

　　2.藥物治療

　　(1)維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.

　　(2)增強抗肝臟毒性和促進肝細胞再生的藥物。

　　(3)抗纖維化藥物。

　　(4)抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內沉積的脂肪。

　　3.腹水的治療

　　(1)限制鈉水的攝入。

　　(2)利尿劑 目前主張聯合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過0.5kg為宜。

　　(3)提高血漿膠體滲透壓。

　　(4)抽放腹水。

　　(5)腹水濃縮回輸。

　　(6)腹腔-頸靜脈引流。

　　(7)外科手術治療 ①門靜脈分流減壓術;②胸導管-頸內靜脈吻合術。　　中 醫：

　　肝硬化失代償期可出現腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫的“水臌”相類似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。

　　一、中醫病因病機

　　1.酒食不節 嗜酒過度，或飲食不節，使脾胃受傷，運化失職，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，水濕停聚而致腹部脹大。

　　2.情志失調 情志抑郁，肝氣郁結，氣機不利，則血行不暢，同時肝氣乘脾，運化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結。

　　3.感染血吸蟲 內傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見腹部脹大。

　　4.他病轉化 黃疸、積聚等病日久不愈轉化而成。

　　總之，本病的病變臟腑在肝臟，與脾、腎密切相關，初起在肝脾，久則及腎。基本病機為肝、脾、腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停腹中。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動肝風，迫血妄行，出現神昏、痙厥、出血等危象。

　　二、中醫辨證論治

　　實證：

　　1.氣滯濕阻證

　　證候：腹大脹滿，按之軟而不堅，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾利濕。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

　　2.寒濕困脾證

　　證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。

　　治法：溫中散寒，行氣利水。

　　方藥：實脾飲加減。

　　3.濕熱蘊脾證

　　證候：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發黃，小便短黃，大便秘結或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

　　4.肝脾血瘀證

　　證候：腹大脹滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見紅點赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質紫暗，或有瘀斑，脈細澀。

　　治法：活血化瘀，化氣行水。

　　方藥：調營飲加減。

　　虛 證：

　　5.脾腎陽虛證

　　證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

　　治法：溫腎補脾，化氣利水。

　　方藥：附子理中湯合五苓散加減。

　　6.肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細數。

　　治法：滋養肝腎，化氣利水。

　　方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。