肝硬化

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

　　2.慢性酒精中毒

　　3.血吸蟲(chóng)病

　　(二)病理：假小葉形成

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)分期

　　臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

　　1.代償期 癥狀輕，無(wú)特異性，可見(jiàn)倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。

　　體征多不明顯。

　　2.失代償期 主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥兩大類(lèi)臨床表現(xiàn)。

　　(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸;

　　②消化道癥狀：常見(jiàn)食欲減退(最常見(jiàn)的癥狀)，厭食，勉強(qiáng)進(jìn)食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐;

　　③出血傾向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;

　　④內(nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可見(jiàn)皮膚色素沉著。

　　(2)門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大;②側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放;③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期。

　　肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，最基本因素是門(mén)靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

　　(二)肝臟體征

　　早期肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地中等;晚期縮小、堅(jiān)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，一般無(wú)壓痛，但當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有壓痛及叩擊痛。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血 是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

　　2.肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　3.自發(fā)性腹膜炎

　　4.原發(fā)性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

　　5.肝腎綜合征

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均減少。

　　2.尿常規(guī) 失代償期有時(shí)可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗(yàn)

　　(1)血清酶學(xué)試驗(yàn)： ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高較顯著;

　　②腺苷脫氨酶(ADA)：失代償期可升高;

　　③膽堿酯酶(ChE)：失代償期活力下降;

　　④凝血酶原時(shí)間：失代償期則有不同程度延長(zhǎng)。

　　(2)失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動(dòng)性肝炎或膽管阻塞時(shí)，直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。

　　(3)肝纖維化血清學(xué)檢測(cè) 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。

　　4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液，外觀(guān)透明。如并發(fā)腹膜炎時(shí)，比重增高，一般>1.018.

　　5.免疫功能檢查 細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因?yàn)椴《拘愿窝渍撸�有關(guān)肝炎病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　6.影像學(xué)檢查 X線(xiàn)、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

　　7.內(nèi)鏡檢查

　　8.肝活組織檢查 有確診的價(jià)值，可以了解肝硬化的組織學(xué)類(lèi)型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

　　肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒。

　　(3)支持治療 維持能量補(bǔ)給，保持水、電解質(zhì)平衡。

　　2.藥物治療

　　(1)維生素類(lèi) 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1.

　　(2)增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。

　　(3)抗纖維化藥物。

　　(4)抗脂肪肝類(lèi)藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。

　　3.腹水的治療

　　(1)限制鈉水的攝入。

　　(2)利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開(kāi)始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過(guò)0.5kg為宜。

　　(3)提高血漿膠體滲透壓。

　　(4)抽放腹水。

　　(5)腹水濃縮回輸。

　　(6)腹腔-頸靜脈引流。

　　(7)外科手術(shù)治療 ①門(mén)靜脈分流減壓術(shù);②胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。　　中 醫(yī)：

　　肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫(yī)的“水臌”相類(lèi)似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.酒食不節(jié) 嗜酒過(guò)度，或飲食不節(jié)，使脾胃受傷，運(yùn)化失職，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，水濕停聚而致腹部脹大。

　　2.情志失調(diào) 情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則血行不暢，同時(shí)肝氣乘脾，運(yùn)化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結(jié)。

　　3.感染血吸蟲(chóng) 內(nèi)傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見(jiàn)腹部脹大。

　　4.他病轉(zhuǎn)化 黃疸、積聚等病日久不愈轉(zhuǎn)化而成。

　　總之，本病的病變臟腑在肝臟，與脾、腎密切相關(guān)，初起在肝脾，久則及腎。基本病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　實(shí)證：

　　1.氣滯濕阻證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，按之軟而不堅(jiān)，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾利濕。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

　　2.寒濕困脾證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動(dòng)，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。

　　治法：溫中散寒，行氣利水。

　　方藥：實(shí)脾飲加減。

　　3.濕熱蘊(yùn)脾證

　　證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。

　　4.肝脾血瘀證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見(jiàn)紅點(diǎn)赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀，化氣行水。

　　方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。

　　虛 證：

　　5.脾腎陽(yáng)虛證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

　　治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水。

　　方藥：附子理中湯合五苓散加減。

　　6.肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿(mǎn)，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。

　　方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。