病案一

　　1.患者李某某，男，40歲，湖北省神龍架人。

　　2002年7月8日初診。患者訴一周前因飲酒后突然左耳內疼痛不適，略有耳鳴，后癥狀逐漸加重，第三天耳痛劇烈，耳內流膿，色黃，量多，左耳廓充血色紅，耳前面頰紅腫熱痛，口苦，發熱，小便黃，舌紅苔黃厚膩，脈弦數。辨為膿耳證。病機為肝膽濕熱、邪毒壅盛。治療原則：清瀉肝膽濕熱，解毒排膿。

　　方藥：龍膽草10g，黃芩15g，炒梔子10g，車前仁20g，苡米20g，生甘草6g，白藥30g，柴胡10g，金銀花20g，連翹20g，當歸15g，皂角刺15g，天花粉15g，蒲公英30g，制乳香、制沒藥各10g，穿山甲10g（另包），夏枯草30g.

　　7劑水煎服，煎藥前用冷水浸泡藥物半小時后，先煎穿山甲半小時，后納余藥，將所有藥物大火煎開，小火再煎半小時，取汁150ml，共煎煮三次，分三次溫服。囑服藥期間禁辛辣及厚味飲食、酒類。

　　二診：7月15日訴服藥三劑后耳內流膿及發熱消失，耳紅、耳痛及面頰紅腫痛明顯減輕，口苦緩解，小便略黃，大便尚可，舌紅苔略黃，脈弦數。處方：守上方去龍膽草、苡米，加生地15g，7劑水煎服，煎法同上。中藥網

　　三診：7月22日耳痛亦消失，僅耳及面頰略紅腫，舌淡苔薄黃，脈弦細。

　　處方：野菊花50g，金銀花30g，黃芩20g一劑各分包，泡茶用，7天量。

　　按患者體胖，平素喜飲酒，酒乃濕熱之品，體內濕熱較盛，內寄脾胃，土侮肝木，下移于肝膽，肝膽濕熱壅盛，循經上蒸，而出現耳痛、耳內流膿等癥。病內在肝膽，卻外象于耳，何也？因為耳乃足少陽膽循經之處。患者耳內流黃色膿液，耳紅、耳痛、面頰紅腫，自是肝膽濕熱之象；舌紅苔黃厚膩，脈弦數，乃濕熱之舌脈證。治療原則是以清熱解毒、利濕排膿為主。方藥以龍膽瀉肝湯、仙方活命飲合芍藥甘草湯加減。其中龍膽草大苦大寒，重用為君藥，上瀉肝膽實火，下瀉下焦濕熱，瀉火除濕，兩擅其功。黃芩、梔子助龍膽草瀉火除濕，車前仁、苡米協龍膽草利濕排膿；金銀花、連翹、蒲公英、生甘草清熱解毒，夏枯草、穿山甲、皂角刺、天花粉軟堅散結排膿；當歸、生地、制乳香、制沒藥養陰活血，使邪祛而不傷正；濕熱邪毒壅盛，則肝氣不舒，且方用苦寒滲利，也能抑其條達，故用柴胡一味，一則疏暢肝膽氣機以顧肝用，二則引諸藥于肝膽：白芍配甘草乃芍藥甘草湯之義，一則緩急止痛，二則柔肝體實肝用。綜觀上方，雜而不亂，用之臨床，藥到病除。

　　病案二

　　王某某，男，45歲，湖北省宜昌市人。

　　2006年12月5日初診。患者訴三年來耳內隱痛時作時止，近一月來耳痛加重，外耳道無流膿現象，伴耳鳴、聽力下降。曾求治于當地一醫，給予青霉素等治療無效，后經人介紹前來就診。患者現兩側耳痛、耳鳴伴聽力下降，頭昏、視物模糊，腰膝酸軟，舌淡苔少，脈細弱。辨證為耳鳴證，病機為肝腎虧損，耳竅失養。治療原則：培補肝腎，通利耳竅。

　　方藥：生地15g，山藥15g，棗皮10g，澤瀉10g，丹皮10g，茯苓10g，阿膠15g（另包烊化），白芍20g，炙甘草6g，炒杜仲15g，補骨脂20g，蟬衣3g，當歸15g，石菖蒲6g，14劑，水煎服。煎藥前先用冷水浸泡藥物半小時，大火煎開，小火再煎半小時，取汁150ml，共煎煮三次，分三次溫服。阿膠不煎，烊化用藥汁沖服。

　　二診：12月19日藥后耳痛明顯減輕，耳鳴次數減少，程度減輕，頭昏、腰酸軟好轉，舌淡苔少，脈細。處方：續守上方14劑，煎法同上。

　　三診：2007年1月2日藥后耳痛消失，耳鳴不明顯，僅頭微昏，腰微酸，舌淡苔少，脈細。

　　處方：生地200g，山藥150g，棗皮100g，澤瀉100g，丹皮100g，茯苓100g，阿膠150g，白芍200g，炒杜仲150g，補骨脂150g，當歸150g，砂仁60g，炒白術150g.一劑，用蜜熬膏，日服三次，每次一勺，溫水沖服。

　　按耳為腎之上竅，腎元充實則耳竅聰，反之腎元虛損則耳竅閉，可表現為耳痛、耳鳴、聽力下降等；乙癸同源，肝腎同屬下焦，腎元虧虛則水不涵木，母病及子，導致肝陰血不足，不能濡養筋經脈、目竅，而見腰膝酸軟、視物昏花。本案例見耳痛、耳鳴伴見頭昏、視物模糊，腰膝酸軟，是肝腎虧虛之證候，舌淡苔少，脈細弱乃腎虧之舌脈證。方藥以六味地黃丸、芍藥甘草湯合青娥丸加減。其中六味地黃丸補肝腎充耳竅；阿膠滋陰補血，養肝充腎；芍藥配甘草即芍藥甘草湯之義，一則緩急止痛，二則養肝補腎；杜仲、補骨脂合用，即青娥丸，補肝腎、強筋骨；蟬衣性輕清，一引藥上行，二祛風療耳鳴；石菖蒲化痰利竅；當歸乃活血補血，正如《普濟方》中說：“身不離乎氣血，凡病經多日治小愈，須為之調血。”另外在丸藥方中加砂仁、白術健脾行氣之品，一則因為所用之藥（六味、芍藥甘草湯）多為滋膩之品，用上藥則使補中有行，而無補而滋膩太過；二即通過健脾益氣，使后天充養，以養先天，補腎元。全方辨證準確，用藥精當，于是可收藥到病除之功。