病例分析37

    ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

    患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

    查體：T37.3℃，P100次/分，BP96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

    化驗：①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

    （一）診斷

    1.腎外傷（右腎）

    2.輕度腦震蕩

    （二）診斷依據(jù)

    1.右腰部外傷史

    2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

    3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野

    4.受傷后神志一度不清

    二、鑒別診斷（5分）

    肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除

    2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

    三、進一步檢查（4分）

    1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況

    2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

    四、治療原則（3分）

    1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查

    2.抗休克、抗感染及對癥處理

    3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積