病例分析31

    ［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

    患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

    檢體：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

    化驗：血Hb129g/L，WBC11.4？109/L，N78%，L22%，plt210？109/L，大便常規為粘液膿性便，WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規（-）

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

    （二）診斷依據

    1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

    2.口服慶大霉素好轉

    3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

    4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

    二、鑒別診斷（5分）

    1.阿米巴痢疾

    2.潰瘍性結腸炎

    3.直腸結腸癌

    三、進一步檢查（4分）

    1.大便致病菌培養+藥敏試驗

    2.肛門指診

    3.纖維腸鏡檢查

    四、治療原則（3分）

    1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

    2.對癥治療