病例分析7

    ［病例摘要］男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

    一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

    查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    1.冠心病：不穩定性心絞痛（初發勞力型）

    心界不大竇性心律心功能Ⅰ級

    2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）

    （二）診斷依據

    1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

    2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180mmHg）而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

    二、鑒別診斷（5分）

    1.急性心肌梗死

    2.反流性食管炎

    3.心肌炎、心包炎

    4.夾層動脈瘤

    三、進一步檢查（4分）

    1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

    2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

    3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

    4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

    四、治療原則（3分）

    1.休息，心電監護

    2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

    3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療