病例分析6

    ［病例摘要］男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

    五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

    查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

    化驗：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

    （一）診斷

    高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

    2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）

    3.肺部感染

    （二）診斷依據(jù)

    1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率》脈率

    2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

    3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

    二、鑒別診斷（5分）

    1.冠心病2.擴張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

    三、進一步檢查（4分）

    1.心電圖、超聲心動圖

    2.X線胸片，必要時胸部CT

    3.腹部B超1分

    4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

    四、治療原則（3分）

    1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

    2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等