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    一、概述

    正常人叩診時肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及（腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內）。在劍下，肝下緣一般在3cm以內，不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過上述標準則稱為肝大。

    二、病因、發病機制和臨床表現

    1.感染病毒、立克次體、細菌、真菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫引起的肝大最為常見。其原因主要與感染引起肝臟充血、水腫、炎性細胞浸潤有關。

    2.肝硬化早期可有肝大，失代償期的肝臟可大可小。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。

    3.中毒性或藥物性肝炎多種化學物質及藥物可導致肝大。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。

    4.淤血性肝大見于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等，肝臟因淤血而腫大。

    5.腫瘤與肝囊腫常見于原發或繼發性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細胞生長、肝囊性擴張而腫大。

    三、病史采集

    （1）有無輸血史、病毒肝炎接觸史，有無長期飲酒及服用損肝藥物病史，有無生活于血吸蟲病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區史，有無生食魚蟹。

    （2）有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結核病病史及慢性心衰病史。

    （3）有無發熱、乏力、皮膚粘膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區疼痛及神經系統癥狀等。有發熱的病人提示存在感染，病毒性肝炎為低熱；細菌性感染為高熱，且常伴有寒戰；肝結核則為長期低熱。有黃疸的見于溶血性、肝細胞性或膽汁淤積性黃疸。肝內膽汁淤積性黃疸常因肝細胞淤膽而致肝腫大。

    （4）有無近期體重明顯消瘦或肥胖，飲食，尿液的性狀及尿量，糞便的顏色等。

    四、體格檢查

    （1）一般情況及淋巴結檢查：體溫，皮膚及粘膜有無蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結有無腫大。

    （2）胸部及心肺檢查：有無肺氣腫、胸腔積液等體征。

    （3）腹部查體：肝臟大小、質地、表面和邊緣狀態、壓痛、扣痛、搏動、震顫及有無肝區摩擦感。肝觸痛及扣痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時較明顯；肝膿腫時常有明確的局限性壓痛；肝海綿狀血管瘤時可聽到血管雜音。有無腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。

    （3）肝脾同時腫大的疾病見于病毒性肝炎：傳染性單核細胞增多癥、布氏桿菌病、肝硬化、瘧疾、黑熱病、血吸蟲病、白血病、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、全身淀粉樣變等。

    五、輔助檢查

    （1）血液學檢測：紅細胞和血紅蛋白的測定，白細胞計數和分類，網織紅細胞，血小板等。

    （2）肝功能檢測：包括轉氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標、血脂、Ⅲ型膠原氨基末端肽。特別對藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。

    （3）病毒性肝炎標志物檢測：甲肝抗原、抗體和RNA測定；乙肝抗原抗體（兩對半）及HBVDNA測定；丙型肝炎病毒抗體和HCVRNA測定，戊型肝炎病毒標志物測定等。

    （4）免疫學檢查：IgG升高可見于自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA陽性可見于自身免疫性肝病等；AMA抗體陽性見于原發性膽汁性肝硬化患者。

    （5）腫瘤標志物檢測：AFP升高，>300ug/L見于原發性肝癌，CEA升高見于結腸癌。

    （6）腹部B超檢查：對于診斷肝囊腫、肝膿腫以及膽道系統疾病的診斷價值高。

    （7）腹部CT檢查：可顯示肝癌病變的范圍、大小、部位以及有無門靜脈癌栓等。增強掃描有助于肝癌及肝血管瘤等病變的診斷。

    （8）肝穿刺活檢：適用于原因不明的肝大。

    （9）淋巴結活檢：內鏡檢查、心電圖、超聲心動圖、骨髓細胞學檢查可選擇進行。