血壓腦出血（HICH）是危害人類健康的常見病多發(fā)病。自20世紀80年代立體定向法問世，相繼出現(xiàn)了徒手抽吸法、阿基米德螺旋及尿激酶引流法、CUSA（超聲外科吸引器）、簡易定向錐顱碎吸法、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等方法用于HICH的治療，使HICH的治愈率不斷提高，死亡率已由原來的50%左右降低至11%～30%[1、2].但穿刺的時機及再出血問題仍是左右HICH預后的關鍵因素，現(xiàn)結(jié)合文獻進行探討。

　　1穿刺時機的選擇

　　1.1病理生理的改變HICH常在發(fā)病后10～20min就形成血腫的最大范圍，一般不再繼續(xù)擴大，最多在1～2h出血即停止。6～7h后，由于血腫急性占位擠壓及血流分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害，使血腫周圍的正常腦組織變性壞死，血管周圍出血，海綿樣變性及組織水腫等病理改變。24～48h腦水腫達到高峰，腦疝常發(fā)生于此期。

　　1.2以出血后6或7h以內(nèi)作為穿刺時機的觀點Kaneko等是最早提出超早期清除血腫的學者。而國內(nèi)學者有將出血后6h以內(nèi)作為穿刺治療的超早期，也有將出血后7h以內(nèi)作為穿刺治療的超早期。如楊躍進等對出血6h內(nèi)的9例HICH病人行穿刺抽血治療，結(jié)果8例生存良好。楊立莊等將174例HICH分成三期進行清除血腫治療，結(jié)果超早期（7h內(nèi)）有效率（50.7%）優(yōu)于早期（8h—5d）和晚期（6d以上），死亡率超早期組低于早期組，與晚期組大致相同。林忠等也認為7h內(nèi)穿刺抽血，病人意識恢復早，肢體功能恢復快。由此可見，6或7h以內(nèi)的超早期清除顱內(nèi)血腫，及時解決了原發(fā)性出血，使血腫周圍的腦組織受損輕微，腦細胞功能恢復的可能性加大，是HICH病人搶救成功、改善預后的關鍵。但有學者提出過早的抽吸血腫易致再出血，且在6h內(nèi)有的高血壓性腦出血其出血尚未完全停止，加之在發(fā)病后的6或7h內(nèi)病人血壓不甚平穩(wěn)，咳嗽、緊張、煩躁等均可使血腫繼續(xù)增大，且此期病情仍在進展，危險性較大，病人不宜搬動，病后很少能在此段時間內(nèi)將病人送到可穿刺治療的醫(yī)院，故在出血后6或7h以內(nèi)行穿刺治療有一定的局限性。

　　1.3以出血后6～24h內(nèi)作為穿刺治療時期的觀點

　　Kanno對腦出血病人連續(xù)復查CT，很少發(fā)現(xiàn)在出血6h以后血腫有再增大者，故提出清除血腫的時期應在6～24h內(nèi)進行。朱志輝對12例HICH病人在出血后6～24h內(nèi)進行小骨窗清除血腫治療，結(jié)果有效率66.7%.閻少琴等對出血后8～24h內(nèi)的HICH病人行穿刺治療，結(jié)果存活的10例中，近期療效顯著者7例，以后6例隨訪有5例恢復達到ADL1—2級，說明該時期穿刺治療提高了病人的生存質(zhì)量，降低了死亡率。并認為從不同穿刺時間比較，以8—24h療效最好，尤其對病情進展快、血腫大者更應盡早抽吸治療。故劉興波等認為該時期抽吸血腫是防止腦疝形成、保證高質(zhì)量生存的關鍵。Nguaen也認為此段時間清除血腫，只要不損傷血腫周圍的腦組織就不會發(fā)生再出血。盡管如此，仍有人提出相反的觀點，如王金鐘等認為24h內(nèi)穿刺引流，一方面病人處于嚴重的腦休克期，另一方面新鮮血易凝固不易抽出，達不到徹底消除血腫的目的，從而使拍血治療成功率降低。而及時穿刺抽血，降低顱內(nèi)壓挽救生命，降低致殘是絕大多數(shù)學者搶救治療HICH的共識，況且穿刺本身創(chuàng)傷很小，一般不會因此加重病情，加之尿激酶、液化劑、血腫粉碎針和血腫碎吸術(shù)等的合理應用，凝固的血塊可及時被溶解液化或被粉碎成懸液，從而順利排出顱外，故認為24h內(nèi)穿刺治療HICH成功率降低的觀點較為片面。

　　1.4穿刺治療的最佳時期綜上所述，6或7h以內(nèi)穿刺治療是基于該時期血腫周圍的腦組織受損可逆，一旦解除血腫壓迫，神經(jīng)功能可望較大限度地恢復，但臨床上很難選擇病例，且此時病人病情不穩(wěn)定，再出血的可能性加大等，6、24h內(nèi)穿刺治療是基于腦出血已完全停止，血腫不再加大，抽血后再出血的可能性小，且該段時間的病例易選擇，術(shù)前準備充分，成功的希望大。故由此可見，發(fā)病后的6—24h內(nèi)是穿刺抽血治療HICH的較為理想時期。若出血量大，或有腦疝征象者，只要條件許可，仍可在6h以內(nèi)抽血治療。

　　2再出血問題

　　2.1再出血的發(fā)生率再出血是穿刺治療HICH的重要并發(fā)癥，是影響預后的主要因素。日本駒井則彥報道穿刺抽血的再出血發(fā)生率為4.5%，國內(nèi)閻少琴等報道穿刺抽血的再出血率為4.7%，榮良群等報道的則為6.0%，而陳靜立等報道在HICH開顱手術(shù)時再出血率高達26.5%.

　　2.2再出血的原因Charcot和Bouchard早在1868年就發(fā)現(xiàn)HICH病人腦動脈末梢上有許多粟粒狀微動脈瘤，這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血。故血腫清除術(shù)只能暫時清除腦內(nèi)血腫腔的血液，其病理基礎并未消除。盡管有學者認為血腫周圍腦組織于血腫清除后快速復位導致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂所致出血，以及原破裂血管處血栓不牢、血腫壁尚未形成等可作為穿刺抽血治療再出血的內(nèi)在因素，但抽血時間過早，操作時損傷了血腫腔周圍腦組織，血腫凝固時不恰當使用尿激酶，抽血量過多，速度過快，病人躁動以及血壓控制不好等人為因素均可致穿刺術(shù)后再出血。如陳犧光報道1例因一次吸除血腫90%以上而發(fā)生再出血，并死于腦疝。Kandel認為抽吸血腫后血腫腔內(nèi)的負壓是造成再出血的主要原因。羅毅男等則認為抽吸易致再出血的原因是此時血腫壁尚未形成。也有人認為尿激酶在發(fā)病的早期應用，有再出血危險。但梅景河曾對發(fā)病6h5例，7～24h內(nèi)13例的腦室出血病人使用尿激酶溶解血塊治療，結(jié)果無1例發(fā)生再出血。由此可見因抽血不當，如抽血的時期、抽血的量、抽吸的速度等不當，造成血腫腔負壓或血腫壁的損害，是HICH穿刺治療并發(fā)再出血的主要原因。

　　2.3再出血的預防曲國武認為在腦出血血腫較大時，首次抽吸原血腫的16%～20%對病人預后有很好的效果。閻少琴等認為分次抽吸血腫對病情恢復穩(wěn)定更為有益，且主張對尚無腦疝形成或巨大血腫，首次抽吸30%～40%的血腫，根據(jù)病情于6h后或次日再抽吸。穿刺抽血的目的是解除血腫壓迫的占位效應，而不必強求徹底清除血腫。故Backlund認為次全血腫排空既達減壓的目的，又可防止再出血。因此，適時穿刺，操作小心，首次抽血量不宜過多，分次抽吸，合理使用尿激酶、粉碎血腫等技術(shù)，控制好血壓等，即可預防HICH穿刺抽血后的再出血。