折衷的咨詢和治療

在咨詢和心理治療領域中，兼采各家理論和方法體系中的某些成份"，集會成一個綜合性的體系，這種取向被籠統地稱之為折衷主義（eclecticism）。

試圖以折衷的方式進行咨詢和治療，這種嘗試早在30年代就有了。當時美國精神病學家費倫齊（French）就試圖把巴甫洛夫條件作用理論與心理分析的某些概念聯系起來。例如，他談到某些心理防御機制是以學習原理為基礎的。后來多拉德和米勒（Dollardand． Miller，）又作了同樣但更深入一些的嘗試。索恩（Thorne）在50年代就正式致力于一種折衷的咨詢體系，他把這種努力稱為"依據實證經驗對所有已知的方法進行折衷的集合和評價。"索恩是第一個正式的折衷體系的創始人。他對咨詢和治療中折衷取向的發展有重要的影響。但截止到70年代，折衷取向并不為多數咨詢者所肯定。只是從70年代以來，折衷取向在咨詢和治療者中越來越有市場。現在在美國，大多數咨詢者都認為自己的理論取向是折衷主義的。例如，70年代中期加菲爾德和克茨對美國心理學會咨詢心理學分會的733名會員調查發現，64％的被調查者認為自己是折衷主義者；80年代初有人調查同一群心理學家，發現傾向折衷主義的占 41％。最近，楊和費勒（Young。and Feiler）調查了100名咨詢者和100名咨詢教育工作者，發現采納兩種以上理論立場的被調查者占75％。根據這種趨勢，有人預測在今后一段時期里，折衷的、整合的或輻合的理論取向將成為咨詢和治療理論發展的主導方向。

但截至于目前為止，折衷取向并未形成一個大一統的單一的體系，折衷主義者唯一的共同信念就是在方法論上主張折衷或整合。在怎樣折衷的問題上則歧見多多，有各種不同的折衷體系。按照諾克羅斯的（Norcross）的分析，有三種不同的折衷類型:

1．技術的折衷主義 這種折衷是以一個基本理論體系為組織框架，融合、吸收其它學派的技術和方法。拉扎勒斯的"多功能治療"是這一類型的代表。

2．綜合的折衷主義 綜合的折衷主義是對兩個或兩個以上的理論體系予以整合，前面說的把弗洛伊德思想與學習理論整合的作法就屬于這種折衷。另外，有一部分咨詢者著眼于研究各種治療中一些共有的治療要素，并從這種研究結果出發來整合不同的理論，這條路線以弗蘭克為代表。

3．非理論的折衷主義 這種折衷沒有對哪一理論觀點的偏好，僅僅依據咨詢者認為對某個來訪者采用什么方法較為可行，自由地采用任何方法。諾克羅斯發現屬于這種非理論的折衷主義的咨詢者約占全部折衷主義者的10％。

在折衷主義的陣營中，拉扎勒斯的多功能治療是自成一家的一個體系，也是影響最大的治療體系之一。所以，我們下面對它做一個專門介紹。

拉扎勒斯的多功能治療

拉扎勒斯起先是一位著名的行為主義治療者，但在 60年代中后期，他的理論立場有所轉變，他意識到堅持用一個現成理論去套咨詢者的實際治療可能會歪曲或丟掉真理，可以接受所有經驗證實有效的技術，而不必太拘泥于它們所屬的理論體系。1967年，拉扎勒斯正式提出"技術的折衷主義"（technical- eclecticism）的主張。

作為一種方法論思想，拉扎勒斯主張技術的折衷主義是一種有系統的折衷。即要有一些基本的理論原則，并且要使這些理論原則及其概念有內在的一致性，以這些理論構架來組織各種方法和技術。拉扎勒斯所持的基本理論原則主要來自行為主義陣營，其中又以班杜拉的社會的、認知的學習理論占支配地位。另外兩個理論來源是一般系統論以及團體和溝通理論。這幾方面的理論被協調地組織起來。他把自己的這樣一個雖是折衷但又自成一家的治療體系稱做"多功能治療"（multimodal therapy）。

多功能治療的基本理論

在拉扎勒斯看來，人的存在，人的心理生活包括七個方面。他把這些方面稱作"形式"（modalities，為便于理解，本書以下參考臺灣學者的譯法，譯作"功能"）。這七個方面是：行為、情感、感覺、意象、認知、人際關系和生理機能。按照各個關鍵詞的首字母，這七個方面縮寫為 BASICI. D．（由于生理機能方面的問題常涉及藥物治療，故用"藥物"（drugs）一詞的首字母代替。任何一種心理障礙，都會表現為這七個方面的全部或部分的失調，但極少只局限于一個方面。因此，心理治療也不應只是對一個方面的治療，而應采取綜合的手段，按照障礙所涉及的方面及其內在聯系，進行多元的干預。

心理失調的基本原因可能是下列的一種或幾種：①矛盾的或相互沖突的感受（例如處于一種魚和熊掌不能兼得的境地，又如對某一事物或人既愛又恨的感受）；②錯誤的信息；③信息缺失（包括缺乏某些技能，忽略了信息，以及幼稚無知）；④不良習慣（包括條件性的情緒反應）；⑤人際焦慮（如過分的依賴性，情感寄托的對象不合適，過于不相容）；⑥與自我評價過低或自卑相關的問題；⑦生理機能失調。應該說明的是，上述原因中的一些在有些人看來不是最終原因，而是問題。但拉扎勒斯基本上是從行為主義的眼光來看待它們的，從治療的需要來說，分析到這個層次也就夠了。

行為障礙的獲得或形成主要是透過學習過程實現的。這些學習過程包括：條件性聯想（應答性條件作用和操作性條件作用）；榜樣示范、認同及其它替代性學習（班杜拉式的學習）；以及特質化的知覺（指對客觀環境主觀化了的知覺過程，包括知覺歪曲、忽視、否認等等）。拉扎勒斯強調這些學習具有"非意識" （non－conscious）的特點，即這些學習不是人有意而為的，而是自動的，學習者沒有察覺的。

在動機方面，拉扎勒斯承認人有避免痛苦、不適、消極感受（如焦慮、抑郁、自責等）的要求。他把這些叫做"防御反應"。防御反應的表現形式可以是弗洛伊德體系中的否認、拒絕、置換、投射等等，但防御反應不等于弗氏體系的"防御機制"，他摒斥弗洛伊德對防御機制的那些深奧莫測的解釋，只接受人能夠利用上述防御手段來消除痛苦這一點。

此外，拉扎勒斯比較重視人的生理方面。他強調"閾限"概念，認為人的許多心理特點，如對挫折的耐受性、對應激壓力的承受力等等，都與一個人先天的生理閾限有關。由于閾限有個別差異，所以人們在心理障礙的易感性上也有差異。此外，在評估和治療上，拉扎勒斯也很關注生理學上的原因，以及對生理方面的干預（如藥物治療、營養、衛生和鍛煉等）。

多功能治療過程

多功能治療的一般特點 多功能治療的一個突出特點是因人制宜，因事制宜，雖然它有一個一般的程序結構，但只要治療者覺得有變動的必要，可以毫不猶豫地打破常規。拉扎勒斯經常強調這句話的意義:"對這一位特別的當事人來說，誰，什么，是最好的？"根據這個原則，多功能治療要求治療者要花大力氣來確定來訪者的具體情況如何，在什么樣的條件下，用什么樣的方法，才可能取得最好的治療效果。

多功能治療的另一特點就是采取多方面干預的策略，不局限于一個方面。對于行為、情感、感覺、意象、認知、人際關系和生理這七個方面，只要需要都可以進行干預。拉扎勒斯認為，綜合的干預是獲得最好療效，并且使改善長期保持下去的最好途徑。

咨訪關系 拉扎勒斯也重視在咨詢者與來訪者之間建立一種親密的、坦誠的、相互信任的關系。他重視咨詢者的一些個人特點（對發展關系有影響的，參見第五章）的作用。拉扎勒斯對咨訪關系的看法很容易得到我們的贊同。他認為，僅僅只提供關系支持，這樣的"治療"只對少數來訪者有效；對大多數來訪者而言，僅有良好的咨訪關系是不夠的。但缺了關系條件也是不行的。換言之，良好的咨訪關系是治療成功的必要但非充分條件。他把關系看作治療技術能夠生根，能夠發揮作用的土壤。另外，他強調關系不應是為關系而關系，而應指向二人聯合起來解決問題，完成治療任務，應具有"工作關系"的性質。

評估 多功能治療非常重視評估。它要求對BASIC ID各方面進行全面評估。評估的程序大體如下：

首先，多功能治療者要求來訪者完成一份"多功能生活史問卷"，利用這份問卷，咨詢者力圖對來訪者做一個比較全面的了解，以便確定這樣一些判斷：來訪者是否適合多功能治療，采取何種風格基調的治療比較合適，哪樣一些方法和技術可能比較奏效，當前比較緊迫、需要立即處理的問題是什么，等等。要明確的問題有12個，依次是：

1．有無精神病征象？

2．有無器質性障礙征象？

3．有無跡象表明有抑郁、自殺或殺人傾向？

4．當前主訴的問題是什么？主要誘發事件是什么？

5．有哪樣一些重要的前導因素？

6．對來訪者的問題起著維持作用的是何人？何事？或何物？ （指后效強化作用）

7．來訪者希望從治療中得到什么？

8．有無線索提示采取何種治療風格較合適（如咨詢者采取指 導姿態好還是非指導姿態好）？

9．何種會見方式能使來訪者有最佳收獲？個別的？與另一有 關的人一起？全家一起？抑或是團體治療？

10．有無可能建立滿意的咨訪關系？有必要轉介嗎？

11．為什么來訪者在這時候尋求治療，而不是下一周，下個月或者下一年？

12．來訪者有哪些積極的特質或力量？

這份問卷完成后，咨詢者與來訪者一起對它進行分析，明確 BASIC ID各方面的問題，做出一份"功能概貌圖"（" Modality Profile"，實際上是一張問題檢出清單），這張清單按七個功能方面 分別列出問題行為。它是制訂治療方案的依據。到此，初始評估就基本完成了。

在治療過程中間，還要不斷進行評估，稱為"次級評估"。次級評估主要是為了判斷治療是否有效，以及對某一局部問題作更深入的了解，或者找出某個問題在不同功能方面（例如認知和行為）的聯系，以便修改治療方案。

基本治療階段--多功能治療雖然非常強調因人制宜，因事制宜，但還是有一個基本的治療路線。

一般而言，初始階段的會談集中力量建立密切的治療關系，進行問題評估和探索。這期間要做的一個重要判斷是確定來訪者是否適合作多功能治療，是否適合由這一位治療者來治療。如果認為有不合適，就把來訪者轉介給別的治療機構或別的治療者。

在初步評估結束，明確了問題行為以后，治療會談的重心就轉到探討合適的治療途徑上來，設法找出對此一位來訪者最有幫助的治療形式，看看這位來訪者需要哪樣一些具體的治療。即制訂一個治療計劃或方案。與此同時，多功能治療者往往已經著手對一些比較明顯、比較緊迫的問題進行處理。例如對抑郁、焦慮等表現突出的情緒反應給予一些勸告、安慰，使來訪者的即時不安有所緩和。如果發現有自殺、殺人等危機傾向，則不拘什么時候，一發現了就立即予以干預。

在以上工作完成后，就轉入正式治療階段。治療依據問題檢查表和治療計劃，對BASIC ID每一方面的主要問題逐一予以解決，直至終止。要說明的是，多功能治療并不要求對檢查出的問題不分巨細地每一個都予以解決或消除。它只追求對一些重要的、影響廣泛的問題進行有效的處理。多功能治療者認為追求完全沒有問題或困擾的境界是不切實際的，他們會勸說來訪者接受這種并非十全十美的狀態。

治療策略和技術

如果有必要，多功能治療者會毫不猶豫地采用任何經實踐檢驗有效的技術，不管這些技術屬于哪一個流派或治療體系。但總的說來，拉扎勒斯還是偏重行為技術和認知技術一些，這恐怕正是不少人把多功能治療看成認知--行為取向的治療的原因。拉扎勒斯把多功能體系運用的技術分為三類：行為技術（包括正統行為治療的所有技術）；認知技術（主要吸收了艾利斯和貝克等人的體系中的技術）；非行為非認知技術（包括藥物、營養和鍛煉等生理干預手段，以及從其它體系廣泛吸收的技術）。此外，多功能治療還使用一些獨創的技術，現將其中兩種稍加介紹。

時間投射技術 時間投射技術（time projection）可以分為前瞻性的和回溯性的兩種，前瞻性的時間投射是讓來訪者生動地想象將來的生活情景。拉扎勒斯曾證實，讓抑郁病人生動地想象今后數月的生活，在想象中加進越來越多的積極事件，能夠有效地減少消極情緒。回溯性時間投射是讓來訪者回到自己過去生活的某一個時刻（像美國電影《時間隧道》描述的那樣），以現在的身份（成年人的）觀察自己的（或許是幼年的）活動，并干預那些活動。例如，一中年男性現在的問題是自信心低，要求他回到5歲時的一次玩耍活動情境中，觀察小男孩的父親是怎樣過分苛刻嚴厲地對待孩子的，并要求這位已長成大人的人干預當年的小孩和父親的活動，告訴小孩他沒有錯，告訴父親他太嚴厲了，……等等。通過這樣的活動，來訪者往往能產生積極的領悟。

荒島幻想技術 荒島幻想（deserted island fantasy）也是一種想象技術，主要用來了解來訪者在人際交往方面的特點和問題。要求來訪者做一次幻想實驗，想象有一位魔術師告訴他（她），"當我揮動我的魔杖，你立刻就會出現在一個荒島上，并將在那兒呆上6個月。"事先告訴來訪者，他（她）在島上時，世界其它事情都暫時停止，時間凝固；島上樹木蔥籠，生活供應充足，但沒其他的人。然后要求來訪者先作一個選擇：是愿意獨自一人在島上呆6個月呢，還是愿意在島上另有一位令人愉快的異性呢？這些交待弄妥當以后，讓來訪者出現在島上，這以后就聽任來訪者盡情發揮想象……。通過對來訪者想象情況的分析，咨詢者能夠了解來訪者與別人建立密切的人際關系的能力，人際反應特點（如友好的還是敵意的），人際互動技能，不適的行為模式等等有價值的信息。