病例分析21

    ［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

    十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

    查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

    化驗：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

    ［分析］

    一、診斷及診斷依據（8分）

    （一）診斷

    1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

    2.高血壓病I期（2級，中危組）

    （二）診斷依據

    1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

    2.高血壓病I期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

    二、鑒別診斷（5分）

    1.糖尿病1型

    2.腎性高血壓

    3.腎病綜合征

    三、進一步檢查（4分）

    1.24小時尿糖、尿蛋白定量

    2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

    3.肝腎功能檢查，血脂檢查

    4.眼科檢查

    5.B超和超聲心動圖

    四、治療原則（3分）

    1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動

    2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

    3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發作