第二單元　循環系統疾病

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);

　　2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全);

　　3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄;右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫，左心后負荷增加――回心血量增加;

　　4、嚴重心律失常――如快速性心律失常;

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主。

　　1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;

　　2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區第二心音亢進，交替脈;

　　(三)右心衰

　　――以體循環靜脈瘀血表現為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區脹痛，少尿及呼吸困難;

　　2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫;胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高。

　　(四)治療

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量，急性肺水腫――首選速尿;充血性心衰時不宜用――甘露醇;

　　2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI);

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫;

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯;

　　不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見;

　　中毒處理：停藥;

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉;

　　低鉀――補鉀;

　　緩慢性心律失常――阿托品。

　　二、心律失常

　　(一)快速性心律失常

　　1、室上性心動過速

　　――頸動脈按摩能使心率突然減慢

　　表現：心率快規則，P波出現QRS之后，ST段與T波可無變化。

　　2、早搏

　　(1)房早：提早出現的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;

　　(2)房室交界性早搏：提前出現的QRS，其前無相關P波;QRS形態正常;代償間歇多完全;

　　(3)室性期前收縮：QRS提早出現，畸形、寬大，其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;

　　3、室性心動過速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。

　　――是電復律的絕對適應證

　　4、房顫：房顫心室率快而不規則;QRS波和T波形狀變異。

　　――最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄

　　5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態正常。

　　(二)緩慢性心律失常

　　1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊，治療：<40次/分――阿托品。

　　2、房室傳導阻滯

　　(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長>0.2;

　　(2)II度房阻;

　　I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現;

　　II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;

　　治療：異丙腎;阿托品。

　　(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規則;P波與QRS無固定關系;心房率>心室率;心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。

　　3、病竇綜合征：持續、嚴重，有時突發的竇緩;發作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現;

　　治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。

　　三、心臟驟停

　　(一)病因：最常見的是冠心病及其并發癥，左室射血分數低于30%是猝死的最強預測因素;

　　(二)治療：

　　首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢;

　　1、除顫和復律

　　室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫;

　　2、藥物

　　利多卡因――利于心臟保持電的穩定性;難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選――胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品;腎上腺素――維持穩定心電與血流動力學的首選藥;異丙腎――治療原發性或民除顫后心動過緩。

　　3、復蘇

　　能否成功的關鍵――恢復有效心律;基礎復蘇的目的――建立人工循環;心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇。

　　四、原發性高血壓

　　血壓調節機制：

　　急性調節：通過壓務感受器及交感神經活動來實現;

　　慢性調節：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成。

　　(一)病理

　　早期主要變化――周身小動脈痙攣;

　　持續多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化。

　　(二)表現

　　1、原發性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;

　　2、皮質醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高。

　　(三)并發癥

　　我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外，急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥。