生殖器結核的傳播途徑及病理

　　傳染途徑

　　生殖器結核是全身結核的一個表現，常繼發于身體其他部位結核如肺結核。以血行傳播最多見，上行感染者極為罕見。青春期正值生殖器發育，血供豐富，結核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數患者在日后發現生殖器結核時，原發病灶已愈。

　　病理

　　(1)輸卵管結核：占女性生殖器結核的85%～95%，多為雙側性，外觀可有不同的表現：少數在其漿膜面可見粟粒結節，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結節，或并發腹水型結核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內有時露出干酪樣物質，有時傘端封閉，管腔內充滿干酪樣物質;有的輸卵管增粗，管壁內有結核結節;有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個結節隆起。在輸卵管管腔內見到干酪樣物質。

　　(2)子宮內膜結核：常由輸卵管結核蔓延而來。由于子宮內膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小。

　　(3)宮頸結核：較少見，常由子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環傳播。病變可表現為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀不易與宮頸癌區別。

　　(4)卵巢結核：亦由輸卵管結核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少見。但由血循環傳播的感染，則可在卵巢深部形成結節及干酪樣壞死性膿腫。

　　(5)盆腔腹膜結核：盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數大小不等的灰黃色結節，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連可形成多個包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主，特點為腹膜增厚，與臨近臟器之間發生緊密粘連，粘連間的組織常發生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　生殖器結核臨床特點

　　1.不孕：多數生殖器結核因不孕而就診。

　　2.月經失調：早期因子宮內膜充血及潰瘍，可有經量過多;晚期因子宮內膜不同程度破壞而表現為月經稀少或閉經。多數患者就診時已為晚期。

　　3.下腹墜痛：由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經期加重。

　　4.全身癥狀：若為活動期，可有結核病的一般癥狀，如發熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。輕者全身癥狀不明顯，有時僅有經期發熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　5.全身及婦科檢查：較多患者無明顯體征和其他自覺癥狀。嚴重盆腔結核常合并腹膜結核，檢查腹部時有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，叩診空響。子宮一般發育較差，若附件受累，在子宮兩側可觸及條索狀的輸卵管或輸卵管與卵巢等粘連形成的大小不等及形狀不規則的腫塊，質硬、表面不平、呈結節狀突起，或可觸及鈣化結節。

　　診斷及治療

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內膜病理檢查：是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。應選擇在經前1周或月經來潮6小時內行刮宮術。術前3日及術后4日應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預防刮宮引起結核病灶擴散。刮宮時應注意刮取子宮角部內膜，并將刮出物送病理檢查，若有條件應將部分刮出物或分泌物作結核菌培養。

　　(2)X線檢查

　　①胸部X線拍片，必要時行消化道或泌尿系統X線檢查，以便發現原發病灶。

　　②盆腔X線拍片。

　　③子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;在相當于盆腔淋巴結、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進入子宮一側或兩側靜脈叢，應考慮有子宮內膜結核的可能。造影前后應肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結核菌檢查：取月經血或官腔刮出物或腹腔液作結核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結核菌。②結核菌培養。③分子生物學方法。④動物接種。

　　(5)結核菌素試驗。

　　2.鑒別診斷

　　結核性盆腔炎應與非特異性慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。

　　3.治療

　　采用抗結核藥物治療為主，休息營養為輔的治療原則。

　　(1)抗結核藥物治療：抗結核藥物治療對90%女性生殖器結核有效。藥物治療應遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則。常用的抗結核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應休息3個月，慢性患者可以從事部分工作和學習，但要注意勞逸結合，加強營養，適當參加體育鍛煉，增強體質。

　　(3)手術治療：出現以下情況應考慮手術治療。

　　①盆腔包塊經藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　　②治療無效或治療后又反復發作者。

　　③盆腔結核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　　④子宮內膜結核嚴重，內膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術以全子宮及雙側附件切除術為宜。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能;對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側輸卵管切除術，保留卵巢及子宮。

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