【摘要】  目的：通過薈萃分析比較中西醫結合與單純西醫治療對于早期重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者的治療效果。方法：根據納入標準，摘錄19篇隨機對照文獻中有關試驗設計、研究對象的特征、研究結果等內容，利用RevMan 4.1軟件進行分析。結果：SAP早期單純西醫與中西醫結合治療效果有顯著差異：前者病死率（RR=0.35，95%CI 0.25～0.48，P<0.000 1）、中轉手術人數（RR=0.29，95%CI 0.20～0.42，P<0.000 1）及并發癥發生率（RR=0.32，95%CI 0.20～0.52，P<0.000 1）高，而治愈率低（RR =2.96，95%CI 2.18～4.02，P<0.000 1）。結論：對SAP早期患者采用中西醫結合治療較單純西醫治療具有優勢。

　　【關鍵詞】  胰腺炎，急性壞死性，中西醫結合療法， Meta分析

　　A meta-analysis of integration of Traditional and Western Medicine treatment versus Western treatment in patients with severe acute pancreatitis、

　　【ABSTRACT】 Objective： To analyze and compare the effect of integration of Traditional and Western Medicine treatment and western treatment for patients with severe acute pancreatitis.Methods： According to the including criteria，nineteen randomized controlled trials of this topic were enrolled into the analysis.The detail about the trial design characters of the subjects， results of the studies were reviewed and analyzed by Revman 4.1 software.Results： Compared with integration of Traditional and Western Medicine treatment，western treatment was associated with a significantly higher incidence of mortality（ RR=0.35，95%CI 0.25～0.48，P<0.000 1）， halfway surgery rates （RR=0.29，95%CI 0.20～0.42，P<0.000 1） and complications（RR=0.32，95%CI 0.20～0.52，P<0.000 1） and with a lower cure rate （RR =2.96，95%CI 2.18～4.02，P<0.000 1）。Conclusion： The findings suggest that integration of Traditional and Western Medicine treatment should be better than routinely treatment for early severe acute pancreatitis.

　　【KEY WORDS】 Pancreatitis，acute necrotizing.Integration of traditional and Western Medicine treatment.Meta analysis

　　重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是臨床上常見的一種急腹癥，起病急，進展快，臨床病理變化復雜，早期即可發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）和多器官衰竭（multiple organ failure， MOF），病死率高達20%～30%.SAP的治療方式經歷了不同的演變，從主張早期積極手術、規則性胰腺切除到個體化治療的嘗試，SAP的病死率并未得到實質性的改善。以上千例大宗病例報道計，《Lancet》報道病死率高達25%［1］，意大利病死率為 17%［2］，美國為 25%［3］。但是國內研究結果顯示，中西醫結合治療SAP療效明顯優于單純西醫治療［4-8］。劉續寶等［7，9］報道1980～2003年治療的1 376例SAP患者，其中1993以前的以早期手術治療為主的215例患者中，手術率為66.98%，病死率為29.76%；而1994年以后以中西醫結合治療為主的1 161例患者中，手術率為19.38%，病死率為10.77%.盡管中西醫結合治療SAP的療效已經得到基層醫院的認可，但是由于在臨床治療性研究中方法學應用不夠規范，在一定程度上影響了研究結論的真實性和可重復性，研究結果難以得到國外醫學界的承認，以致中西醫結合治療SAP的方法難以得到推廣應用［10］。此外，國內SAP臨床研究主要集中病例報道和回顧性研究，前瞻性RCT研究較少，論證力度較弱；而對SAP的機制研究多集中在動物實驗［11，12］，臨床研究很少［13］。為此，本研究收集我國1994年1月—2007年7月發表的中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究的文獻資料，對科研設計質量進行Meta分析，并對中西結合治療重癥急性胰腺炎的臨床療效進行系統評價。

　　1　資料與方法

　　1.1　研究對象　1994年1月—2007年7月中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、CNKI知識資源總庫和重慶維普資訊中文科技期刊數據庫收錄的有關中西醫結合治療SAP的臨床研究文獻，以CNKI知識資源總庫為首選數據庫。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　文獻檢索策略　檢索詞：“胰腺炎/中西醫療法”、“重癥急性胰腺炎”、“急性壞死性胰腺炎”、“中西醫結合治療”。采取計算機與手工檢索并用，檢索多種關于重癥急性胰腺炎的期刊論文及會議論文集，并盡量與有關專家及藥業公司聯系索取相關研究文獻。

　　1.2.2　納入標準　1）文獻的研究對象為確診SAP的患者，確診標準包括Atlanta標準［14］、中華外科學會胰腺外科學組提出的《重癥急性胰腺炎診治草案》中SAP 臨床診斷及分級標準［15］以及臨床常用于判斷SAP的標準（Ranson評分>3分、APACHE～Ⅱ評分>8分、Balthazar CT分級D或E級、多器官功能衰竭、局部并發癥）；2）無急性胰腺炎的病因限制，無年齡、性別和種族限制，無初發或復發限制；3）文獻滿足隨機臨床試驗（randomized clinical trial，RCT）或者臨床對照試驗（controlled clinical trial，CCT）；4）有西醫常規治療作為對照組；5）樣本數量都符合大樣本數量［16］，組間均衡性好，具有可比性；6）必須提供至少1項的研究終點指標，如病死率、并發癥發生率、中轉手術率、治愈率和住院天數。

　　1.2.3　排除標準　 1）一切無對照的試驗；2）非隨機臨床對照試驗如歷史性對照、病例對照、按患者特點進行分配的試驗等；3）病歷復習和回顧性研究；4）動物試驗及細胞組織研究。

　　1.3　資料分析與質量評價　參照Jadad量表［17］，主要從受試者分組是否真正隨機、研究過程中是否使用盲法、對失訪者是否記錄等對入選文獻進行質量評價。Jadad積分≥3為高質量研究。

　　1.4　統計學方法　采用RevMan 4.1進行隨機效應模型的Meta分析。RevMan 4.1統計軟件由采用Cochrane協作網提供。P≤0.05為差異有統計學意義。

　　2　結果

　　2.1　文獻概況　共查得符合納入標準的文獻19篇，其中RCT1篇，CCT 18篇，均為已發表的文章。

　　2.2　臨床研究的方法學質量評價　納入研究的文獻方法學質量不等。14篇文獻Jadad積分為2，5篇文獻Jadad積分達到3.1）  隨機方法：所有納入研究都提到了隨機分組，但只有5項研究交待了具體的隨機方法，其余隨機分組方法不清楚；2）所有納入研究均未提及分配隱藏；3）盲法：通過詢問原作者我們確認其中1篇做到盲法，其余研究盲法不清楚；4）失訪、丟失、退出和ITT分析：1項研究給出退出例數并且進行了說明，其余均未提及，所有納入研究未采用ITT分析；5）依從性分析：所有納入研究均采取適當措施保證依從性；6）基線的相似性：所有納入研究中患者的年齡、性別、病程輕重等一般情況分布相同，具有可比性。

　　2.3　資料結果分析　納入研究的19篇文獻中共有病例數1 483例（治療組760例，對照組723例）。Meta分析顯示，中西醫結合治療組患者的病死率、并發癥發生率及中轉手術率均明顯低于單純西醫治療組，而治愈率前者明顯高于后者。

　　2.3.1　中西醫結合治療與單純西醫治療SAP病死率的比較　納入的19項研究之間無異質性（異質性檢驗χ2＝8.87，P＝0.96），合并OR值為0.35，95%可信區間可信區間CI為[0.25，0.48]，病死率在中西醫結合治療組和對照組中分別為56/760和138/723，χ2＝6.23，P<0.000 1，差異有統計學意義，中西醫結合治療SAP住院期間病死率明顯低于單純西醫治療組（圖1）。

　　2.3.2　中西醫結合治療與單純西醫治療SAP并發癥發生率的比較　納入Meta分析的14項研究提供了治療后并發癥發生率。通過異質性檢驗，χ2＝32.63，P＝0.001，納入的這14個研究之間存在異質性，故使用隨機對效應模型，合并OR值為0.32，95%可信區間可信區間CI為[0.20，0.52]，并發癥發生率在中西醫結合治療組和對照組中間分別為168/530和268/477，中西醫結合治療SAP住院期間死亡率（并發癥發生率）明顯低于單純西醫治療組，χ2＝4.63，P<0.000 1，差異有統計學意義（圖2）。

　　2.3.3　中西醫結合治療與單純西醫治療治療中轉手術發生率的比較　納入Meta分析的11項研究提供了治療后中轉手術發生率。異質性檢驗顯示，χ2＝10.23，P＝0.42，納入的這11個研究之間無異質性。合并OR值為0.29，95%可信區間可信區間CI為[0.20，0.42]，中轉手術人數在中西醫結合治療組和對照組中間分別為63/422和139/412，χ2＝6.50，P<0.000 1，差異有統計學意義，中西醫結合治療SAP住院期間中轉手術人數較單純西醫治療組明顯減少（圖3）。

　　2.3.4　中西醫結合治療與單純西醫治療住院期間治愈率的比較　納入Meta分析的19項研究提供了住院期間治愈率。異質性檢驗顯示： χ2＝11.11，P＝0.89，19個研究之間無異質性，合并OR值為2.96，95%可信區間可信區間CI為[2.18，4.02]，治愈率在中西醫結合治療組和對照組中間分別為718/801和557/723，χ2＝6.95，P<0.000 1，差異有統計學意義，單純西醫治療組治愈率明顯較中西醫結合治療組低（圖4）。

　　3　討論

　　目前認為，SAP的病理過程是被激活的胰酶消化自身胰腺組織，導致胰腺組織缺血壞死；缺血等因素促使白細胞過度激活，釋放血栓素A2、血小板活化因子、氧自由基等毒性因子；這些毒性因子介導多臟器的損傷，從而引發一系列癥狀。SAP引發的腸道功能衰竭對機體的影響也不可忽視。一方面，腸道功能衰竭使腸管麻痹，腸壁通透性增高，腸道細菌移位，全身和胰腺壞死組織繼發感染；另一方面，腸道釋放大量的細菌內毒素進入血循環，激活一系列細胞因子，誘發“瀑布效應”［18-19］，對機體造成“第二次打擊”，引發MOF［20］。禁食、胃腸減壓、應用抗生素、抑制胰酶分泌、營養支持、改善胰腺微循環等非手術治療在早期SAP的治療中得到廣泛應用，但治療的效果不太理想。中藥治療SAP，尤其在防治腸麻痹和腸功能衰竭、阻止腸道菌群移位等方面，越來越受到重視。中醫認為，急性胰腺炎屬“脾心痛”、“胃心痛”、“厥心痛”等病證范疇，其病機主要是中焦濕熱蘊阻，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。本病治療核心在于“六腑以通為用”，“通則不痛”。采用以“大黃、芒硝”等通里攻下、祛瘀通便中藥為主，配伍活血化瘀、理氣止痛、清熱解毒利濕等功用的中藥，一方面可以減輕局部和全身的炎癥反應，降低重要器官功能障礙的發生率；另一方面有激活和恢復腸道功能和減少腸道細菌移位的作用，減少感染的發生。

　　臨床普遍認同中藥治療具有多靶位、多靶點、綜合調節的作用特點，其具體作用機制目前仍在探索之中。結合臨床基礎研究發現，以下法藥物為主的方劑具有促進腸蠕動、改善腸壁血供、防止腸道細菌移位、維護腸道正常菌群、促進內毒素排泄等藥理作用［21-26］；而活血化瘀藥物能改善胰腺微循環和血液流變性、抗炎促進炎癥吸收、保護胰腺腺泡、利胰抑酶等。袁玉峰等［27］的研究表明，以大黃為主藥的中藥能抑制胰酶的分泌，同時能促進胃腸運動，加速腸腔內容物的排出，減少腸道細菌移位；焦東海等［28］發現大黃對胰酶有明顯的抑制作用； 陳德昌等［29］研究提示大黃等成分具有改善微循環的作用，可以提高腸黏膜的血流灌注，促進腸黏膜內杯狀細胞的大量增生，起到加固腸黏膜屏障的作用。通里攻下和活血化瘀藥物還能抑制細胞因子和炎性介質的產生和活性，拮抗內毒素，控制全身炎癥反應、減輕器官組織的脂質過氧化反應等作用［30-34］。

　　需要指出的是，本研究入選的19篇文獻質量不高，14篇Jadad積分為2，僅有5篇達到3分；絕大部分文獻未說明是否使用盲法；各文獻患者納入和排除標準不甚相同，對疾病嚴重度的評價方法有差異。另外，由于陰性結果的研究未發表，以致文章的選擇性可能發生偏移。因此，需要進行更多高質量大規模的臨床隨機對照試驗。在進行中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的大規模臨床試驗的設計中需要注意以下幾點：1）嚴格實行隨機分配方法和分配方案的隱藏，保證組間良好的可比性，減少偏倚的產生；2）確定臨床終點指標以判斷療效；3）隨訪時間要足夠長，便于觀察終點指標，并需詳細報告失訪人數及失訪原因；4）設計觀察不良反應的統一標準化方案；5）統一中藥使用的指導方針，包括治法、中藥的配伍、劑量、服用方法和療程劃分；6）保證納入研究的重癥急性胰腺炎患者疾病的嚴重程度一致。

　　【參考文獻】

　　[1] Mitchell MS，Byme MF，Baillie J. Pancreatitis[J]. Lancet，2003，36：1447-1455.

　　[2] Cavallini G，Frulloni L，Bassi C，et al.Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy （ProInf～AISP）：results on 1005 patients[J]. Dig Liver Dis，2004，36：205-211.

　　[3] Swaroop SV，Chari ST，Clian JE，et al. Severe acute pancreatitis[J].JAMA，2004，291：2865-2868.

　　[4] 吳菁。中西醫結合治療急性胰腺炎38例觀察[J].實用中醫藥雜志，2005，21（9）：541.

　　[5] 俞榮漳，楊國俊，張霞，等。中西醫結合治療急性胰腺炎臨床觀察[J].遼寧中醫學院學報，2005，7（4）：381.

　　[6] 歐宏宇。中西醫結合治療重癥急性胰腺炎臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2005，20（7）：408-409.

　　[7] 劉續寶，蔣俊明，黃宗文，等。中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究（附1376例報道）[J].四川大學學報（醫學版），2004，35（2）：204-208.

　　[8] 曾憲民。 中西醫結合治療重癥急性胰腺炎初探[J].中國現代實用醫學雜志。2006，5（4）：17-18 .

　　[9] 劉續寶，張肇達，嚴律南，等。 重癥急性胰腺炎的中西醫結合治療研究[J].中國實用外科雜志，2005，25（3）：165-166.

　　[10] Editorial.Many randomized trials of tranditional Chinese medicine exist but are poor quality[J].BMJ，1999，（7203）：160.

　　[11] 張旭初，卞慧敏，丁蔚，等。胰炎清的主要藥效學研究[J].中國中醫急癥，2004，13（3）：169-170.

　　[12] 韓恩昆，吳咸中。大承氣湯和活血清胰湯對重型急性胰腺炎大鼠早期炎癥過程的影響[J] .中國中西醫結合外科雜志，2004，10（14）：90-92.

　　[13] 賓湘義。急性胰腺炎患者免疫抑制和微量元素變化及中西醫結合治療臨床觀察[J] .實用中西醫結合臨床，2004，4（14）：16-17.

　　[14] Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis，Atlanta，Ga［J］。 Arch Surg， 1993， 128 （5）：586-590.

　　[15] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組。 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 胰腺病學，2004，4（1）：35-38.

　　[16] 賁長恩。醫學科研基本思路方法與科研程序[D].北京科學出版社，2003.

　　[17] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of RCT：Is blinding necessary[J].Controlled Clinical Trials，1996，17：1-12.

　　[18] Masahiko H， Fumlaki N， Akihiro O， et a1. Relationship between plasma cytokine concentration and multiple organ flure in patients with acute pancreatitis[J].Pancreas，2000，21（2）：141-146.

　　[19] Ogawa N.Acute pancreatitis and eytokine：second attack by septic cornplietion lead to organ failure[J].Pancreas，，1998，16：312-315.

　　[20] 王興鵬，吳麗穎。重癥胰腺炎的病因和發病機制[J].胃腸病學，2002，7（4）：224.

　　[21] 喬安意，張肇達，劉續寶，等。中藥TCM-x對急性胰腺炎大鼠細菌移位的影響[J].華西醫科大學學報，2000，31（3）：402-404.

　　[22] 吳承堂，黎沾良，黃祥成，等。中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑對急性壞死性胰腺炎腸道細菌移位影響的比較研究[J].世界華人消化雜志，1999，7（6）：525-528.

　　[23] 閻潔。中西醫結合治療重癥急性胰腺炎[J].中國中西醫結合急救雜志，2003，10：77.

　　[24] 陳曉理，冉瑞圖。大黃治療壞死性胰腺炎的機理研究[J].華西醫科大學學報，1996，27：418-419.

　　[25] 吳承堂，黎沾良，熊德鑫。中藥清胰湯治療急性壞死性胰腺炎的實驗研究[J].中國中西醫結合雜志，1998，18：236-238.

　　[26] 薄世寧，張淑文，王寶恩。中藥大黃對急性出血壞死性胰腺炎治療作用的研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2000，7：362-364.

　　[27] 袁玉峰，劉志蘇，艾中立，等。中藥胰必清對急性壞死性胰腺炎兔腸道細菌移位的影響[J].中華實驗外科雜志，2003，20（2）：125-126.

　　[28] 焦東海，沈學敏，景炳文。單味大黃治療急性胰腺炎17年研究[J].中醫雜志，1994，35（3）：172-173.

　　[29] 陳德昌，景炳文，楊興易。大黃對腸黏膜屏障保護作用的機制探討[J].中國危重病急救醫學，1996，8（8）：449-451.

　　[30] Xia Q，Jiang J M，Gong X，et a1. Experimental study of Tong Xia purgative method in ameliorating lung injury in acute necrotizing pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2000，6：115-118.

　　[31] 田在善。大承氣湯對內毒素引致肺損傷保護作用的實驗研究[J].中國實驗方劑學雜志，1997，3：12-15.

　　[32] 唐詩彬，張肇達，蔣俊明，等。中藥WPY對急性水腫性胰腺炎白細胞肌動蛋白的作用[J].四川大學學報（醫學版），2003，34：89-91.

　　[33] 王文俊。大黃素、丹參素對單核細胞分泌炎性細胞因子的調節[J].中國免疫學雜志，1995，11：370-372.

　　[34] 劉瑞林，劉牧林，馬良龍。大黃素對重癥胰腺炎大鼠核轉錄因子-κB表達變化的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2005，12：230-232.