公務(wù)員考試培訓(xùn)網(wǎng)

　　繼發(fā)展改革委等六部委公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》之后，保監(jiān)會近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會傳遞出的消息稱，目前保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)的通知和大病保險示范產(chǎn)品，細化大病保險相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標準。

　　分析認為，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，最大程度上讓利于民;承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，確保大病保險制度持續(xù)穩(wěn)定運行。

　　——大病保險為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供新途徑

　　根據(jù)發(fā)展改革委等六部委此前聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，城鄉(xiāng)居民大病保險承辦方式為向商業(yè)機構(gòu)購買大病保險，這標志著商業(yè)保險機構(gòu)首次得以在國家政策的鼓勵下進軍城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域，從政策環(huán)境和制度層面為商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。

　　根據(jù)《指導(dǎo)意見》，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過政府招標選定。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　此外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備多項基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

　　開展大病保險是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。在政府主導(dǎo)的原則下，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險是重大體制機制創(chuàng)新，也為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。

　　專家認為，保險業(yè)開展大病保險可以提高統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本;發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢、風險管理優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和市場化運行機制，形成政府、個人和保險機構(gòu)共擔大病風險，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及財政承受能力相適應(yīng)的機制。

　　——保險機構(gòu)把握政策時機積極參與承辦大病保險

　　事實上，在“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療風險管理和健康服務(wù)，涌現(xiàn)出了多種操作性強的試點經(jīng)營模式，例如陽光保險的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。

　　2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用保險制度，一舉中標的陽光保險詳細制定了風險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局“合署辦公”，將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準。

　　具體做法是，由襄陽當?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。

　　也就是說，患者出院時結(jié)算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)來進行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。患者不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構(gòu)報銷，一站式解決了補償問題。

　　2010年，陽光保險協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門建立了“二次補償”機制。也就是說，合理醫(yī)療費用結(jié)算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調(diào)節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。

　　陽光保險相關(guān)負責人指出，大病保險新政為“襄陽模式”進一步夯實基礎(chǔ)、不斷推廣迎來了契機。為此，陽光保險也在制訂大病保險新規(guī)劃，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農(nóng)合”大病保險的新局面。

　　中國人保集團董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺的有利時機，發(fā)揮專業(yè)和機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，繼續(xù)積極參與承辦大病保險，推動大病保險健康有序發(fā)展。

　　——大病保險政策將細化 “保本微利”成關(guān)鍵

　　由于大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風險管理復(fù)雜等特點，這對保險業(yè)專業(yè)水平、風險控制、服務(wù)能力等都提出了很高要求。

　　為此，保監(jiān)會主席項俊波指出，要加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，協(xié)助政府擬定科學合理的大病保障方案;要完善大病保險運行機制，在產(chǎn)品設(shè)計、精算技術(shù)、償付能力管理、資產(chǎn)負債匹配管理和消費者利益保護等方面形成相互配套的機制;要改進和完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù);要積極開發(fā)多樣化保險產(chǎn)品，進一步擴大商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。

　　目前，保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)的通知和大病保險示范產(chǎn)品，細化大病保險相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標準。同時，在各地政府依據(jù)實際情況制訂細則的過程中，或?qū)⑸婕叭绾闻c保險公司確定保障方案、醫(yī)保基金結(jié)余多少、用來購買商業(yè)保險的資金占比多大等等問題。

　　連日來，保監(jiān)會有關(guān)負責人在公開場合多次強調(diào)，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。有業(yè)內(nèi)人士表示，大病保險如何讓保險公司實現(xiàn)“保本微利”，避免像交強險那樣陷入虧損困局，將決定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的深度和廣度。如何合理確定各地保費，既讓老百姓交得起，又能保證保險公司的積極性，成為各地政府推行這一政策所面臨的主要問題。

　　項俊波表示，保監(jiān)會將適當減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設(shè)定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續(xù)運行。

　　與此同時，監(jiān)管部門要加強對開展大病保險的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)管，促進大病保險業(yè)務(wù)規(guī)范發(fā)展;嚴格按照相關(guān)標準，從嚴把好大病保險市場準入關(guān)，堅決杜絕隨意進出和短期行為。

　　專家認為，參與大病保險業(yè)務(wù)的保險公司必須將大病保險列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進行長期服務(wù)。大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。承辦公司應(yīng)降低管理成本、合理分攤費用，盡可能提高保障水平，充分發(fā)揮大病保險資金的效用。