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　　時事評論背景：

　　2009年4月，一項民生領域的重大改革——深化醫藥衛生體制改革，在公眾期待中“破冰起航”。3年多來，針對看病貴這一突出難題，深化醫改推出了一系列政策措施：提高醫療保障水平，建立國家基本藥物制度，整頓藥品流通秩序，公立醫院改革“試水”醫藥分開……這些給力舉措，在一定程度上緩解了看病貴。但也要看到，切實減輕群眾醫藥費用負擔，任務還很艱巨。目前看病貴仍然突出，群眾反映強烈，社會高度關注。解決好看病貴這一問題，關系億萬群眾健康，關系萬千家庭幸福，關系整個社會的和諧穩定。

　　時事評論觀點：如何看待醫藥衛生體制改革?

　　看病貴，主要體現在以下幾個方面：第一、藥品流通秩序混亂，導致藥價貴。小小一盒藥，從出廠到患者手中要經過漫長的“漲價之旅”：藥企—全國總代理—省級代理—醫藥代表—醫院—醫生，各個環節層層加價，回扣現象突出。第二、多年來，“三素一湯”(抗生素、激素、維生素和注射液)成為醫院特別是基層醫療衛生機構治療一般感染性疾病的“看家菜”，由此衍生的過度用藥現象不僅增加了患者的醫療費用，而且危害著人們的健康和生命安全。第三、公立醫院“以藥補醫”，導致過度檢查和用藥。利益的驅動使藥費和檢查費收入比例一般超過醫院總收入的60%，成為醫院運行發展經費、醫務人員工資獎金的主要來源。第四、醫療保障水平低，導致個人費用負擔重。城鄉醫療救助制度和商業醫療保險起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大，降低醫藥費用負擔的作用還沒有充分發揮出來。

　　此外，隨著現代醫學技術快速發展，各種新藥新技術不斷出現，必然帶來醫療費用大幅上漲。同時，人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病不斷增加，也導致醫療衛生服務成本快速增長。部分患者盲目就醫，不管大病小病都去大醫院，增加了看病開銷，特別是外地患者還得花上交通、吃住等費用。這些都在一定程度上加重了看病貴問題。

　　可見，看病貴是由多種因素造成的，是醫療衛生領域諸多問題的集中反映，必須高度重視，綜合施治。為此，需要開一服復方藥，既要“降虛火”，切實把虛高的醫藥費用降下去;又要“補元氣”，提高群眾醫保水平，更好地保障人民群眾健康權益。

　　如何完善基本醫保少自付

　　“沒有保障，生病硬扛;有了醫保，有病就瞧。”百姓樸實的話語，道出了對基本醫保的認可和歡迎。基本醫保，就是利用政府、社會、個人三方力量，構建社會互助共濟的醫療保障制度。這對于個人抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔具有重要意義，是一把護衛公眾健康的保護傘。

　　目前，雖然世界各國醫保制度不盡相同，但概括起來講主要有四種模式：①普遍醫療型：由國家承擔醫療保障的絕大部分責任，以英國、瑞典為代表。②社會保險型：實施繳費和待遇相掛鉤的社會醫保制度，以德國、日本、韓國為代表。③市場主導型：以市場運作為主、政府僅為老人和低收入者提供基本醫保的模式，美國是典型代表。④儲蓄基金型：主要通過強制性儲蓄積累方式，滿足居民醫療保障需求，以新加坡為代表。

　　一般來說，覆蓋率達到90%就可以認為是全民醫保，我國現在醫保覆蓋率是95%，已初步進入全民醫保國家行列。現在的醫保個人需要兩次付費：投保的時候付保險費，治療的時候還要自己支付一部分。未來個人付費更多是在投保的時候，看病時個人支付部分會盡可能地減少。

　　與此同時，當前基本醫保總體水平還不高，城鎮居民基本醫保和新農合的籌資水平、報銷水平仍然偏低，醫保關系轉移接續困難。為此，“十二五”醫改規劃指出，要充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量，穩步提高保障水平，給群眾帶來更多實惠。應竭力做到：

擴覆蓋。目前我國基本醫保還有約5%的人口沒有覆蓋到，由于各種原因部分人群中斷參保現象也時有發生。要繼續提高參保率，確保到2015年，三項基本醫保參保率在2010年基礎上提高3個百分點。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作，并探索建立引導各類人員長期參保的機制。

　　提水平。近年來，根據經濟社會發展狀況，我國已多次提高新農合和城鎮居民基本醫保政府補助標準，從最初試點時的每人每年幾十元提高到2012年的240元。下一步還將繼續加大中央及地方財政投入，到2015年政府補助標準將達到360元以上。同時，新農合和城鎮居民基本醫保門診報銷比例將提高到50%以上，三項基本醫保政策范圍內住院報銷比例均達到75%左右，個人負擔將進一步降低。

　　保大病。癌癥等重特大疾病，既嚴重威脅生命健康，又給患者帶來極為沉重的經濟負擔，是不少家庭因病致貧的重要原因。為此，從2010年開始，我國積極探索建立重特大疾病保障機制。2012年將在新農合中全面推開兒童白血病、兒童先天性心臟病、尿毒癥等8類大病保障，并在部分地區試點，把肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障范圍，增強群眾抵御大病風險的能力。

　　更便民。醫保報銷不僅要讓群眾報得多，還要報得方便快捷，減少“墊支”、“跑腿”的麻煩。應優化基本醫保管理服務，加快推進即時結算，建立異地就醫結算機制。2015年將全面實現省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省異地即時結算。完善醫保關系轉移接續政策，基本實現職工醫保制度內跨區域轉移接續，并推進各項基本醫療保險制度之間銜接。

　　基本藥物制度如何降藥價

　　國家基本藥物制度實施兩年多來，通過藥品“零差價”銷售，減輕患者藥費負擔，受到廣泛歡迎。在政策指導下，通過對基本藥物實行統一招標采購、統一配送、零差率銷售等方式，有效控制成本，減少中間環節，降低了基層醫療衛生機構的藥價，百姓得到了實惠。下一步，應繼續鞏固完善這一制度，使其在降低藥價方面發揮更大作用。

　　藥物目錄不斷完善。現在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實際使用情況來看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續根據經濟社會發展、群眾醫療衛生需求、科學技術進步等情況，適時進行調整擴充，優化品種、類別與結構比例。目前，2012版目錄已在著手制定，將適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理的基本藥物數量。

　　實施范圍繼續擴大。基本藥物制度目前還只是在政府辦基層醫療衛生機構實施，而看病貴問題卻主要集中在城市和縣級公立醫院。為更好地發揮這一制度的作用，將進一步擴大制度實施范圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物。對非政府辦基層醫療衛生機構，可采取購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。同時，2012年將全面推進村衛生室實施基本藥物制度。

　　招標采購更加規范。“價格高不高，主要在招標”，招標采購是確保基本藥物質量可靠、價格合理的關鍵環節。要完善以省為單位網上集中采購制度，堅持質量優先、價格合理，保障公開、公平、公正，既避免藥價虛高也要防止低價惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統一定價、定點生產，同時逐步將耗材、設備納入集中招標采購范圍。

　　應該看到，當前國家基本藥物制度還主要在基層實施，到基層醫療衛生機構看病的人越多，這一制度的成效就越明顯。應推進基層醫療衛生機構的綜合改革，構筑完善的基層醫療衛生服務網，培養更多的全科醫生，增強醫療服務能力和水平，提高患者對基層醫療衛生機構的信任。同時，通過減免診療費用、提高報銷比例、建立雙向轉診制度等政策，進一步降低基層診療費用，吸引更多患者就醫。

公立醫院改革如何促公益

　　我國醫療衛生體系中，公立醫院占據著主體地位，承擔的服務量占全國醫院總服務量的90%以上。長期以來，由于政府投入不足等原因，公立醫院形成了“以藥補醫”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導致醫療費用大幅攀升，人民群眾反映強烈。可見，公立醫院改革是整個深化醫改的關鍵環節，也是解決看病貴必須打好的一場硬仗。

　　“以藥補醫”是當前亟須割除的毒瘤。當前醫療衛生領域最需要革除的機制弊病，就是“以藥補醫”，它推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務人員行為，腐蝕了隊伍。“以藥補醫”不革除，醫改補再多的錢也堵不了這個黑洞。破“以藥補醫”，這是深化公立醫院改革的核心，也是降低醫院醫藥費用的關鍵。當前，醫院收入主要靠藥品銷售加成，藥費高而醫療服務價格明顯偏低。為改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基礎上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設備檢查價格;“升”就是要提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格，體現醫療服務合理成本和醫務人員技術勞務價值。“升”的費用更多地由醫保支出，不增加群眾自付負擔。總體上使醫藥費用得到有效控制。

　　推進公立醫院改革，首先要明確公立醫院的公益性質。公立醫院是政府舉辦的、承擔公益性醫療衛生服務的醫療機構，應把維護人民健康權益放在第一位。公立醫院改革的根本方向，就是要改變長期存在的逐利行為，使其回歸公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。改革的總體目標、制度設計、政策措施，都要充分體現和突出公益取向。

　　增政府投入。既然公立醫院姓“公”，政府就要承擔投入的責任。而目前政府直接投入一般只占公立醫院總收入的6%—8%，僅靠這些投入，很難保證公立醫院的正常運轉。必須加大政府投入，增加對醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生業務經費、人員經費等的補助，為公立醫院回歸公益性提供保障。“十二五”醫改規劃明確規定，地方政府要調整支出結構，切實加大投入，中央財政予以一定補助。

　　近年來，各公立醫院改革試點地區從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環節入手，探索了多種取消“以藥補醫”機制的具體做法。據衛生部不完全統計，目前全國已有19個省市共600多家縣級醫院啟動了綜合改革試點。2012年將有浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等5省區實現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋，全面取消縣級公立醫院藥品加成。

　　按病種付費是目前國際公認較為科學合理的醫療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組，限定治療的最高金額。這有利于控制醫療費用增長，促進醫院節省醫療成本。2011年7月以來，北京、山東等地開展按病種付費試點。深化醫改以來，在公立醫院改革試點過程中，很多地方積極探索重大體制機制改革，在降低醫藥費用方面推出一系列舉措。比如，安徽蕪湖市推進醫藥分開，四年間累計減輕群眾藥費負擔1.6億多元;陜西子長縣加大政府補償力度，打造群眾滿意的“平價醫院”。2012年，在17個國家試點城市繼續改革試點的基礎上，還將在300個左右的縣開展縣級公立醫院改革試點，力爭2015年實現縣級公立醫院階段性改革目標，并拓展深化城市公立醫院改革。

建公益機制。長期以來，公立醫院在運行管理上形成了與“以藥補醫”相適應的體制機制。深化公立醫院改革，必須在體制機制上除舊布新。比如，在管理體制上，明確政府主體責任，建立以公益性為核心的績效考核管理制度。在分配機制上，以專業技術能力、工作業績和患者滿意度作為評價醫生的主要標準，切斷醫生收入與藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付制度上，采用總額預付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導醫院主動控制成本。

　　在強化政府辦醫責任的同時，也要鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，加快構建多元辦醫格局。這有利于激發公立醫院改革的內在動力。應進一步消除政策障礙，優化發展環境，加快發展非公立醫療機構，與公立醫療機構相互補充、相互促進，推動公立醫院改革。

　　如何強化醫藥監管控費用

　　醫藥衛生行業是一個十分特殊的行業。一方面，它與每個人的生命健康息息相關;另一方面，它的高度專業性和技術性，造成醫患之間信息不對稱，普通群眾很難對醫藥服務行為和價格作出準確判斷。事實證明，僅靠市場自發調節和行業自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現象的發生。因此，必須加強政府監管，讓群眾安心、放心地接受醫療衛生服務。

　　2012年5月1日起，國家發改委調整部分消化系統類藥品最高零售限價，共涉及53個品種，300多個劑型規格，平均降幅17%，其中高價藥品平均降幅22%。此次降價預計每年可減輕群眾負擔30多億元。

　　近年來，有關部門采取一系列措施加強外部監管，取得積極成效。比如，與公立醫院簽訂控制醫藥費用工作責任狀，把控費工作與對醫院的補助、考核等掛鉤;嚴肅查處藥品招標采購、醫保報銷等環節中的違法違規行為，大力糾正行業不正之風;等等。這些舉措，對于控制醫藥費用不合理增長發揮了積極作用。要繼續加大監管力度，進一步規范醫療服務，降低醫藥費用。

　　大力規范和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環節秩序混亂的問題，要積極促進藥品生產、流通企業的整合，積極發展現代藥品物流和連鎖經營，降低流通成本。加強產供銷各環節的監管，杜絕舊藥“高價復出”。推行陽光招標采購，嚴肅查處醫藥購銷中的商業賄賂。

　　強化對醫療機構運行的監管。加強政府宏觀調控，對醫療機構布局和規模進行科學規劃，抑制公立醫院盲目擴張，禁止舉債建設、轉嫁費用到患者身上。加強對公立醫院財務監管，將其所有財務收支統一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務成本。繼續推動醫藥費用公開、透明，主動接受社會監督。

　　解決藥價虛高需打破“氣球效應”。藥品從生產、流通到使用環節，其利益分配是連通的、游走的，就像個氣球，你從這邊擠，它又從那邊冒出來了。必須統籌生產流通和使用環節的改革、監管、調控，這樣才有可能理順、打通從上游到下游的整個醫藥生態鏈，把藥價真正降下來。

　　規范醫務人員從醫行為。加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養培養和職業素質教育，大力弘揚救死扶傷精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規行為的查處。同時，優化醫務人員執業環境和條件，保護醫務人員的合法權益，調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性。

　　古語說，“良醫治未病”。降低群眾醫藥負擔，還要重視預防保健，努力使群眾少得病。堅持“預防為主”方針，加強預防保健和健康教育宣傳，做好疾病防控等公共衛生工作，提高群眾健康意識和自我保健能力，倡導積極健康的生活方式。