封面：

    1、姓名一欄應與身份證完全一致。

    2、醫師資格級別：請填執業醫師（或執業助理醫師）。

    類別：請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔。

    3、醫師資格證書編碼：按醫師資格證書上的號碼正確填寫，如：200751110510102197310196564

    4、醫師執業證書編碼：暫不填。；

    5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

    6、填表時間：填當時時間

    第一頁：

    7、學歷：應填寫與申請類別相應的最高學歷。

    8、專業技術職務任職資格：請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師。

    若為教學系列，如講師、副教授、教授，請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師。

    9、申請執業機構名稱及登記號：XXXX醫院登記號：XXXXX

    10、申請執業機構地址：XXXXXX郵編：XXX

    11、申請執業類別：臨床或中醫、公衛、口腔。

    12、獲得執業助理醫師資格的時間：按《執業助理醫師資格證》上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。

    13、獲得執業醫師資格的時間：按《執業醫師資格證》上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。

    第二頁：

    14、個人工作經歷：填寫參加工作以來的經歷。

    15、身體和健康狀況：按《醫師注冊健康檢查表》上的結果填寫，如：良好。

    16、業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果：不填。

    17、其他要說明的問題：請填寫執業范圍。如內科專業或外科專業。

    18、申請人簽字填寫年月日：并簽字。

    第三頁、第四頁：

    19、所有欄目填寫年月日：與填表時間相同。級別：執業醫師、執業助理醫師。類別：臨床、中醫、公衛、口腔。第四頁上醫師執業證書編碼不填。