新型農村合作醫療的可持續發展

來源：時間：2008-02-18 11:40:36

　　建立新型農村合作醫療制度，是從現階段基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措。3年多來的實踐表明，新型農村合作醫療對于緩解農民因病致貧、因病返貧，降低農民的大病醫療風險起到了積極作用。但是，新型農村合作醫療實踐過程中也出現了許多新的問題。本文對福建省新型農村合作醫療試點進行實地調查，在試點實踐調查分析中，可以看出，對于制度功能定位，政府的作用的強化等方面著手，建立健康持續發展的長效機制，以實現新型農村合作醫療的可持續發展。
　　
　　新型農村合作醫療的基本情況
　　
　　福建省新型農村合作醫療試點工作從2004年開展以來，運行平穩，初步構建了福建省農村基本醫療保障的雛形，主要表現在:
　　試點范圍不斷擴大。福建省自2004年起，在安溪縣、新羅區和同安區3個縣(區)推行新型農村合作醫療試點工作；2005年增加了羅源縣、長泰縣、荔城區等6個縣（市、區），參合率為78.56%；2006年又將試點范圍擴大為36個縣（市、區），覆蓋農業人口1144.66萬人，參合人數982.68萬人，參合率為85.85%，高于全國同期80.66%的平均水平。
　　試點模式多樣化。目前福建省新型農村合作醫療試點模式有三種：一是衛生部門為主辦單位，這種模式居多，占試點單位數的73%；二是商業保險公司主辦，目前明確由商業保險公司經辦的試點有7個，占試點總數的21%；三是醫保中心為主辦單位，占試點總數的6%。
　　

　　醫療補助標準逐步提高。福建原來在醫療補助標準方面是農民個人年繳費10元，各級財政對試點縣（市、區）參加新型農村合作醫療農民的資助額，每年每人不低于15元，年人均籌資總額不少于30元。2006年，政府補助標準提高到40元，人均最低籌資水平50元。2007年福建省的人均最低籌資水平達到60元，其中政府的補助標準50元。截至2006年底，福建共有982.68萬農民加入合作醫療，參合率高達81.79%，籌資總額49800.35萬元，其中各級財政補助38923.6萬元，占總籌資額的78.15%。36個試點縣（市、區）全部啟動了補償報銷工作，人均住院補償932.4元，參合農民人均住院費用的23.96%得到了補償。
　　
　　農村合作醫療試點中存在的主要問題
　　
　　福建省的新型農村合作醫療制度建設雖然取得了較大的進展，但畢竟剛剛起步，還存在不少難點和問題，與制度建設本身的要求及農民群眾的期望還有一定的差距。
　　1.參保人口的總體受益面和受益率不高，農民參保的積極性不足。
　　新型農村合作醫療制度的功能定位主要是“重點解決農民因患傳染病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”。在福建省新型農村合作醫療制度實踐中，絕大部分試點地區也都是強調大病住院醫療和特殊病種門診醫療統籌，而忽視大多數農民的基本醫療保健需求。如龍巖的新羅區，其保障目標定位就是保住院醫療費用的一部分。這種“補大不補小”的制度模式，在實踐中帶來的問題就是參保人口的總體受益面和受益率普遍過低，影響了農民參保的積極性。
　　2.長效籌資機制缺位，參保籌資難度大。
　　新型農村合作醫療制度是由農民出資，由政府定額補助，形成農民與政府共同籌資機制。但是，現行財稅體制下的財力縱向失衡，導致一些地方基層政府對農村醫療的財政支持乏力。據福建省衛生廳資料顯示，截至2006年4月25日，安溪縣市級財政投入缺口507.37萬元、縣級財政投入缺口5.89萬元。隨著試點范圍的逐漸擴大，縣財政的壓力將越來越大，將使農村合作醫療制度及公共衛生服務體系運作的重要外力難以得到落實。另外，多數地區還沒有建立起合理的農民繳費機制。各級政府有關部門每年在合作醫療繳費時都要進行宣傳發動，耗費大量的人力、物力、財力。據估計，試點縣的籌資成本相當于合作醫療資金的30%以上，如長期保持如此高的籌資成本，將影響新型農村合作醫療的持續發展。
　　3.在減輕參保農民醫療費用負擔方面，尚未取得實質性進展與突破。
　　“看病難、看病貴”是目前制約農村居民醫療服務利用，導致小病不治、大病硬拖，以至于產生“因病致貧、因病返貧”的現象。從福建省的實施情況看，普遍存在報銷比例偏低和不可結報費用比例偏高的現象。為防止基金超支，福建省的試點地區大多在方案設計上對大病的發病率估計偏高，對報銷比例控制較緊。例如，泉港區天竺村，除了第一筆600多元最后僅獲23元的賠償外，還有許多賠付額低的例子，即使天竺村獲賠最多的，所得到的2000元賠償金也只占其總花費的10％。這么低的比例，對農民來說是杯水車薪。農民就醫治病費用仍較高，不能從根本上解決農民看不起病、住不起院的現實。醫藥費中不可結報費用（自費費用）占醫藥總費用比例過高，降低了參保農民的實際受益面，也影響了群眾的參保積極性。
　　4.農村衛生服務體系不健全，不能適應新型合作醫療的需要。
　　在縱向由縣、鄉、村三個層次，橫向由醫療、預防保健兩條線構成的農村醫療衛生體系中，鄉鎮衛生院有著承上啟下的重要地位，是我國農村醫療衛生事業和社會事業一項重要的功能設置和制度安排。但是，在調查中，部分鄉鎮衛生院因財政投入嚴重不足而不得不減少設施、設備的購置、更新。衛生院房屋破舊，床位不足，醫療設備、手段落后，醫療服務質量難以提高，降低了衛生院對農村病人的吸引力，就診業務量的減少使衛生院的收入和效益更難增加，自我發展能力嚴重不足，形成惡性循環，使鄉鎮衛生院很難發揮社會對它的預期功能。
　　
　　對農村合作醫療的政策建議
　　
　　三年來福建省的試點工作顯示，新型農村合作醫療制度的設計是符合我國國情的，能有效地提高農民的健康保障水平，有利于農民分享經濟社會的發展成果。
　　第一，制度的優化與設計是新型農村合作醫療建立起良性循環的發展機制的關鍵。三年來福建省從制度建設入手，不斷規范組織管理、籌資、基金監管、衛生服務機構監管等方面政策，形成了政府組織領導、衛生部門具體實施、多部門配合的試點工作組織管理體系，確保了新型農村合作醫療試點工作扎實有效地開展。
　　然而，在制度的功能定位上，新型農村合作醫療制度的設計目標是對參保人提供機制性的經濟保護，防御由大病風險造成的支出危機，但是從衛生投入的績效以及農民的實際需求角度看，應以保基本健康為出發點，在保大病的同時，重點解決常見病、多發病的預防和治療。福建省作為經濟較發達的省份，可以根據近年來新型農村合作醫療基金的使用情況將預防保健內容納入進來，擴大受益面，對疾病早診斷、早治療，避免小病釀成大病，提高農民的健康素質，保證合作醫療的良性發展；可以在堅持大病統籌為主的原則下，積極探索多種形式的補償方式。例如采用大病（住院）統籌加門診統籌、大病（住院）統籌加門診家庭賬戶、大病（住院）統籌加門診統籌與家庭賬戶相結合等補償模式，實現新型農村合作醫療制度的大病醫療保險與基本醫療保健的功能整合。
　　第二，政府的作用是新型農村合作醫療可持續發展的根本保證。合作醫療屬于公共產品范疇，主辦合作醫療是政府的責任；同時，合作醫療涉及資金、服務、管理等多方面政策，需要由政府主辦衛生、農業、財政等多部門協調。
　　政府的作用主要表現在財政支持上，各級財政支持是福建省試點工作成效顯著的關鍵。然而，實施中政府主體責任未到位。財政投入不足。如，鄉鎮衛生院和村衛生室本是農民就醫的主要去處，但現階段鎮衛生院投入不足，醫療業務水平低，導致大多數鄉鎮衛生院難以發揮它的功能。辦好農村合作醫療就是要讓農民有地方看病、看好病、看得起病，因此，各級政府應發揮公共財政的作用和職能，對合作醫療給予必要的資金支持，改善縣、鄉、村醫療衛生機構的設施條件，保障鄉村衛生人員的待遇。
　　（作者為廈門大學經濟學院經濟系講師）
　　