中醫(yī)病案的書(shū)寫(xiě)格式

來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間:2012-08-23

  (-)門(mén)診病案 

  由于門(mén)診病人較多,診病的時(shí)間較短,因此門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)一般不要求過(guò)于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備,其格式簡(jiǎn)述如下: 

  門(mén)診首次病案書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容 

  姓名 性別 

  年齡 職業(yè) 

  工作單位 就診時(shí)間 

  問(wèn)診: 

  主訴: 

  病史: 

  望、聞、切診: 

  辨癥分析: 

  診斷:(病名后的括號(hào)內(nèi)寫(xiě)證型) 

  治法 

  方藥:(方名、藥味及劑量) 

  醫(yī)囑: 

  醫(yī)師簽全名: 

  年 月 日 

  (二)住院病案 

  住院病案格式的內(nèi)容和要求 

  住院號(hào) 

  姓名 性別 

  年齡 婚否 

  民族 籍貫 

  職業(yè) 工作單位 

  家庭住址 入院日期 

  病史陳述者 病史采集時(shí)間 

  發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名 

  電話號(hào)碼 

  (1)問(wèn)診 

  ①主訴:簡(jiǎn)煉,提綱式地記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。 

  ②現(xiàn)病史:較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過(guò)及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,還要圍繞主癥,按“十問(wèn)”了解一般情況。 

  ③既往史:了解過(guò)去的健康和患病情況。 

  ④個(gè)人史:個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育情況。 

  ⑤家族史:了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。 

  (2)望診: 

  ①全身: 

  神:神志是否清醒,精神如何。 

  色:指氣色。面色是否正常,有無(wú)病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。 

  形態(tài):指形體動(dòng)態(tài),高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤(rùn)澤與枯燥,注意有無(wú)天柱骨倒,肌膚甲錯(cuò),龜背、雞胸,震顫,癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。 

  ②分部:舌象:應(yīng)詳細(xì)描述。 

  描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲等總部位的情況,小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。 

  排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內(nèi)容、色、量;痰涎的形、色、量。 

  (3)聞診 

  ①聽(tīng):聽(tīng)聲音,包括語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。 

  ②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無(wú)異常氣味以及了解大便,小便,經(jīng)帶的氣味。 

  (4)切診 

  ①切脈:詳細(xì)記述脈象,如左右,寸、關(guān)、尺,或浮、中、沉脈,有差別時(shí)必須記錄清楚。 

  ②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無(wú)觸痛拒按;醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理腹部有無(wú)積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛,虛里跳動(dòng),水腫壓痕等。 

  (5)專(zhuān)科應(yīng)有的檢查,如外科,五官科等檢查。 

  (6)四診摘要 

  (7)辨證分析 

  (8)診斷: 

  中醫(yī)病名(證型) 

  西醫(yī)病名 

  (9)治療計(jì)劃 

  ①治則 

  ②方藥及其它治療方法如針灸、按摩,其它外治法。 

  ③調(diào)護(hù) 

  實(shí)習(xí)醫(yī)師 

  住院醫(yī)師(簽全名) 

  主治醫(yī)師 

  年 月 日

育路版權(quán)與免責(zé)聲明

① 凡本網(wǎng)注明稿件來(lái)源為"原創(chuàng)"的所有文字、圖片和音視頻稿件,版權(quán)均屬本網(wǎng)所有。任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人轉(zhuǎn)載、鏈接轉(zhuǎn)貼或以其他方式復(fù)制發(fā)表時(shí)必須注明"稿件來(lái)源:育路網(wǎng)",違者本網(wǎng)將依法追究責(zé)任;

② 本網(wǎng)部分稿件來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),任何單位或個(gè)人認(rèn)為育路網(wǎng)發(fā)布的內(nèi)容可能涉嫌侵犯其合法權(quán)益,應(yīng)該及時(shí)向育路網(wǎng)書(shū)面反饋,并提供身份證明、權(quán)屬證明及詳細(xì)侵權(quán)情況證明,育路網(wǎng)在收到上述法律文件后,將會(huì)盡快移除被控侵權(quán)內(nèi)容。

考試資訊

報(bào)考指南

亚洲中国久久精品无码,国产大屁股视频免费区,一区二区三区国产亚洲综合,国产AV无码专区毛片
亚洲人成网站精品片在线观看 | 亚洲精品自拍AⅤ在线 | 亚洲制服丝精品在线精品 | 久久午夜视频一二三区 | 日韩a级片视频中文字幕 | 日本人韩国国产一区二区三区 |