第四單元一般臨床資料的整理
(一)按提綱整理歸納一般資料
人口學資料
生活狀況
婚姻家庭
工作記錄
社會交往
娛樂活動
自我描述
個人內在世界的重要特點
1、人口學資料
�。�1）姓名、性別、年齡、出生地、出生日期
（2）職業、收入、經濟狀況、受教育狀況
（3）宗教、民族、婚姻狀況（未、在、離）
�。�4）住址、鄰里關系、聯系方式、社區文化狀況
商業區、工業區、文化區等
2、生活狀況
�。�1）居住條件
�。�2）日�；顒觾热�、活動場所
�。�3）生活方式和習慣
�。�4）近期生活方式有無重大改變
3、婚姻家庭
（1）一般婚姻狀況，婚姻關系是否滿意
�。�2）婚姻中有無重大事件發生，事件原因中有無道德和文化因素
�。�3）家庭組成成員，對家庭成員的看法，分工，自己在家庭中所起的作用
�。�4）家庭事件及原因，有無道德、文化因素
4、工作記錄
�。�1）工作的態度、興趣、滿意程度
�。�2）職業的變化情況及理由
5、社會交往
（1）社交網以及社交興趣和社交活動的主要內容
�。�2）與自己交往最多、最親密的人有幾個
（3）能互相幫助的人數
�。�4）舉例說明社交中的相互影響
�。�5）社交中相互在道德和法律方面的責任感
�。�6）參加集體活動的興趣如何
6、娛樂活動
�。�1）最令求助者感到愉快的活動
�。�2）求助者對愉快情緒體驗的描述是否恰當
7、自我描述
（1）描述優點時的言詞、表情、語言、語調是否夸張或縮小
�。�2）描述缺點時的特點
8、求助者內在世界的重要特點
（1）想象力
（2）創造力
（3）價值觀
對生活享樂方面、社會責任方面、追求精神生活質量方面的價值取向
（4）理想（已付諸行動的理想）
（5）對未來的看法
①希望明年發生什么事；
②希望5—10年內發生什么事；
③對未來事件發生的理由和判斷依據；
�、軐ΜF實狀況能否捕捉住關鍵和重點
(二)按提綱，整理個人成長史資料。
嬰幼兒期
圍產期、出生時的情況,包括母親身體狀況、服藥情況、是否順產
童年生活
�。�1）生長、發育狀況
�。�2）有無特殊事件，對當時的記憶
�。�3）既往疾病史
�。�4）家庭環境
（5）家庭教育方式、學校教育情況，有無退縮或攻擊行為
(二)按提綱，整理個人成長史資料。
少年期生活
�。�1）家庭、學校、社會教育中有無挫折發生；
�。�2）最值得驕傲和羞恥之事；
（3）性萌動時的體驗和對待；
�。�4）有無嚴重疾病發生；
�。�5）與成人的關系中，有無不愉快事件發生，有無仇視、忌恨的事或人；
�。�6）興趣何在，有無充足的游戲時間，與同伴的關系如何
青年期
�。�1）青年期最崇拜的人是誰
（2）愛情生活狀況
�。�3）最喜歡讀的書
�。�4）學習或升學有無挫折
（5）就業有無挫折
�。�6）婚姻有無挫折
（7）有無最要好的朋友，朋友狀況如何（職業、道德、法律意識）
個人成長中的重大轉化以及現在對它的評價
(三)按提綱整理求助者目前精神、身體和社會工作與社會交往狀態。
精神狀態
�。�1）感知覺、注意品質、記憶、思維狀態
（2）情緒、情感表現
（3）意志行為（自控能力、言行一致星等）
�。�4）人格完整性、相對穩定性
身體狀態
�。�1）有無軀體異常感覺
�。�2）近期體檢報告
社會工作與社會交往
�。�1）工作動機及考勤狀況（學生學習動機和考勤情況）
�。�2）社會交往狀況（接觸是否良好）
案例2練習—請按提綱整理求助者目前的狀態。
—般資料：某女，35歲，大學文化，漢族，公務員，未婚，經濟狀況良好。
來訪者自述情況：
我的情緒一直不能保持平穩，時好時壞，大概兩三個月波動一次。有時感到特別開心，對什么都感興趣，精力十分旺盛，很少感到疲勞。思維也是特別的活躍，信心十足，認為自己沒有做不了的事。但好景不長，這種狀況持續一段時間后，又會轉入另一種完全相反的狀態中，好像生活在惡夢之中。情緒特別不好，高興不起來。胃口也差，飯量減少，經常頭痛、頭昏，渾身不舒服，覺得很累。懷疑自己有病，四處求醫，做過好多檢查，B超、心電圖、腦電圖、頭顱CT等，均未發現任何問題，醫生建議我看心理醫生，我就來您這里尋求心理幫助。
每到狀態不好的時候，我就會認為自己一無所有，生活中的方方面面都不盡人意，與理想差距太大，不愿意見人，不理睬別人，覺得似乎連天空都變得非常暗淡。情緒非常低落，經常委屈、哭泣。
睡眠情況也不好，每天早上4點鐘左右就醒了，早醒后就陷入一種深深的痛苦之中，昔日的快樂和愉悅蕩然無存，無法集中注意做事，也沒有意愿去做事。這段時間狀態特別糟糕，頭腦像有什么東西罩住一樣難受，渾身上下不舒服，不愿與人交往，不想上班，不想做事，甚至朋友的電話都不想接。
參考答案
精神狀態
�。�1）感知覺、注意品質、記憶、思維狀態
狀態好時，思維活躍，記憶好，狀態不好時，思維遲緩，注意不能集中
（2）情緒一直不能保持平穩，時好時壞，大概兩三個月波動一次。
（3）意志行為。呈波動狀態，有時增強，有時減退
（4）人格完整性受損，個性特征兩三個月波動一次
身體狀態
（1）胃口差，飯量減少，經常頭痛、頭昏，渾身不舒服，覺得很累。睡眠情況也不好，存早醒癥狀
�。�2）近期體檢報告：B超、心電圖、腦電圖、頭顱CT等，均未發現任何問題
社會工作與社會交往
�。�1）工作動機及考勤狀況：不想上班，不想做事
�。�2）社會交往狀況（接觸是否良好）：不愿與人交往，甚至朋友的電話都不想接。
對資料的可靠性加以說明
間接觀察：非專業人員、專業人員
非專業人員
親友或中介人員的資料，不能按專業要求來評價
應首先判斷其真實程度并給以附加說明后，方可使用
專業人員
診斷性的結論是否可靠
結論性資料應進一步核實，在整理資料時，才能被視為可用資料
相關知識
(一)對臨床資料的歸類、解釋與驗證
哈得萊（W.Hadley）認為一般資料可分為
當事人個體方面的情況
生物特征的、心理與行為的以及自我意識及其表現的
有關當事人的環境條件
人事關系、工作環境、生活的物質條件
他人對當事人的評價
對她的一般印象、對治療情況的評價等
(二)驗證資料的可靠性
賦予某種資料以具體意義時，一般采用三種方法或三個思路。
“就事論事”；
“尋找相關”；
進行“跡象分析”
把事實作為一種結果，作為一種癥狀，而進一步去尋找原因。
職業傾向對理解資料的影響
非專業的人士，用日常生活的眼光和概念對求助者觀察并評價
持病理學觀點的心理學家和咨詢師，要發現求助者是否有病
部分心理學家側重在學習方面考慮問題，重視對臨床資料的評價，著眼點是通過學習得到改善的情緒、思維和行為
從成長發育角度收集資料，多半在兒童問題上采用
生態學的觀點。希望臨床資料能提供一幅個人與周圍環境相互關系的“圖畫”，重視組織和環境條件以及人與環境中其他事物的關系。 |
