公務員考試培訓網

　　2010年黑龍江公務員錄用考試筆試工作已啟動，為了助廣大考生備考一臂之力，華圖公務員考試研究中心提供了針對2010年黑龍江公務員錄用考試的申論熱點解讀系列文章供考生參考。本篇為醫療改革熱點解讀。

　　>> 新聞回顧

　　中國的醫療制度一直存在爭議。人們關心的主要問題包括：醫療費用不斷攀升、負擔得起的醫療服務嚴重不足、醫患關系緊張、醫療保險覆蓋率低。

　　衛生部的數據顯示，在衛生總費用中，個人支出從1980年的21.2%上升到了49.3%，而同期的政府投入則從36.2%下降到了18.1%。

　　因此，醫療連同教育、住房一起被稱為“新三座大山”，降低了許多中國人的幸福感。

　　1997年發布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，將醫療確定為具有一定福利性質的社會公益事業，這糾正了10多年以來一些人主張的醫療服務等同于商品的思想。

　　在之后的10年中，中國實施了一系列醫療改革，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等。

　　國家發展和改革委員會于2008年10月發布了一份新醫改方案《征求意見稿》。其核心目標是，到2020年，建立一個覆蓋所有城鄉居民的醫療體系。

　　這個方案打破了過去20年市場化傾向，重申了政府職責，明確政府在提供公共醫療服務中發揮著主導作用。方案還承諾加強政府對公立醫院醫療費用的監管，建立“基本藥物制度”，消除人們對藥費不斷上漲的抱怨。

　　與過去醫改政策由政府單方制訂的做法有所不同的是，這次政府委托了包括世界衛生組織和麥肯錫公司在內的國內外9個機構進行獨立研究，其研究成果也被吸納進了草案中。在一個月的時間里，《征求意見稿》收到了35000多條建議。

　　>> 政策解讀

　　一、溫家寶主持國務院常務會議審議并原則通過醫改方案

　　2009年1月21日，溫家寶總理主持國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確到2011年基本醫保制度覆蓋城鄉居民，建立國家基本藥物制度，3年內醫改將投入8500億。

　　會議指出，根據國務院部署，2008年10月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關部門認真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點圍繞群眾關心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標:到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫費用負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。會議決定，從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。

　　一是加快推進基本醫療保障制度建設。3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。

　　二是初步建立國家基本藥物制度。建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系。將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄。

　　三是健全基層醫療衛生服務體系。重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設。

　　四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。制定并實施國家基本公共衛生服務項目，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案。增加公共衛生服務項目，提高經費標準。充分發揮中醫藥作用。

　　五是推進公立醫院改革。2009年開始試點，2011年逐步推開。改革公立醫院管理體制和運行、監管機制，提高公立醫療機構服務水平。推進公立醫院補償機制改革。加快形成多元化辦醫格局。初步測算，為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元。

　　會議指出，推進五項改革，旨在落實醫療衛生事業的公益性質，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，努力實現人人享有基本醫療衛生服務，并為全面實現《意見》確定的目標創造條件，奠定基礎。會議強調，醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，一些重大改革要先行試點，穩步推進，在實踐中積累經驗。

　　二、黑龍江醫改圍繞五重點基本藥物全入報銷目錄

　　2009年1月21日，國務院常務會議審議并原則通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》(以下簡稱新醫改)。明確從2009年到2011年，重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。記者從黑龍江省衛生廳了解到，遵循醫改方案，黑龍江省今年將圍繞近期五項重點改革任務加大攻堅力度。

　　新醫改一：新農合參保率3年提高到90%以上

　　新醫改規定，3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90%以上。2010年，對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元。

　　黑龍江：新農合參保率已達94.4%

　　據黑龍江省衛生廳農村處相關負責人介紹，黑龍江省新農合已達100%覆蓋，參保率達到94.4%。2009年黑龍江省將推行參合農民在縣以上定點醫療機構就醫即時補償報銷試點工作;逐步統一診療服務項目和藥品報銷目錄，方便農民異地就醫結算;嚴格控制新農合基金結余，提高參合農民的實際住院補償比。

　　新醫改二：將基本藥物全納入醫保報銷目錄

　　新醫改要求，建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系，將基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄。

　　黑龍江：基本藥物報銷比例高于非基本藥物

　　據黑龍江省衛生廳廳長李斌介紹，2009年黑龍江省將選擇部分地區開展基本藥物制度試點工作;政府辦的基層醫療衛生機構原則上全部配備使用基本藥物;公共衛生服務和應急醫療救助中使用的基本藥物主要由政府支付，基本醫療服務中使用的基本藥物全納入基本醫療保障體系藥物報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物。

　　新醫改三：健全基層醫療衛生服務體系

　　重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設。

　　黑龍江：社區衛生人口覆蓋率達85%以上

　　目前黑龍江省社區衛生服務機構已達到833個，社區衛生服務中心示范點65個，社區衛生服務覆蓋面達到81%，醫療保險定點覆蓋面達到80%。2009年黑龍江省社區衛生服務的目標是人口覆蓋率達到85%以上，社區衛生服務機構納入定點醫療保險率達到85%以上。

　　新醫改四：建立統一的居民健康檔案

　　新醫改要求，制訂并實施國家基本公共衛生服務項目，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案。增加公共衛生服務項目，提高經費標準。

　　黑龍江：2009年為城鄉居民普遍建立健康檔案

　　黑龍江省衛生廳指出，新醫改開始后，2009年黑龍江省人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元;為城鄉居民普遍建立健康檔案，為65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產婦、35歲以上婦女以及高血壓、糖尿病、精神疾病等慢性病患者開展預防和干預工作。

　　新醫改五：推進公立醫院改革

　　新醫改要求，公立醫院改革2009年開始試點，2011年逐步推開。改革公立醫院管理體制和運行、監管機制，提高公立醫療機構服務水平。推進公立醫院補償機制改革。

　　黑龍江：衛生行政部門設立醫院監管機構

　　今年黑龍江省將改革公立醫院補償機制，完善政府投入機制，對傳染病院、職業病防治院、精神病醫院、中醫院、婦產醫院和兒童醫院在投入上予以傾斜;出臺注冊醫師多地點執業的政策措施，鼓勵三級醫院的專家到基層開展服務;在衛生行政部門設立醫院監管機構，建立醫院績效評估管理體系和醫療質量安全評價管理體系。

　　>> 他山之石

統籌城鄉衛生資源破解農村醫改難題

——山東省濰坊市坊子區“城鄉一體化醫改模式”調研

　　黨的十七大報告中明確提出，科學發展觀的根本方法是統籌兼顧。在需要統籌發展的多種關系中，統籌城鄉發展無疑處在十分重要地位，而與廣大人民群眾生命健康息息相關的農村衛生事業對于城鄉統籌發展又起著突出作用。我國新型農村合作醫療制度建立后，基本解決了廣大農村因農民看不起病造成的就醫能力不足的問題，而怎樣為農民提供良好的醫療服務、提高農村衛生醫療水平，既是解決農民看病難、看病貴等突出問題的關鍵，也是完善新型農村合作醫療制度的另一重要因素。

　　自2006年以來，山東省濰坊市坊子區針對鄉鎮衛生院和村級衛生室醫療水平低下、條件簡陋等問題普遍存在的事實，通過醫療體制與機制的創新,探索出以政府為主導、區醫院為龍頭、社區衛生服務中心(鎮街衛生院)為樞紐、社區衛生服務站(村衛生室)為基礎的城鄉一體化醫改模式。該模式不僅使區域衛生資源得到合理配置、基層醫療服務水平顯著提升，給新型農村合作醫療制度的實施提供了重要的服務保障。更重要的是打破了城鄉醫療資源分配的“二元結構”，形成了覆蓋城鄉的區、鎮(街)、村(居)的農村衛生服務網絡。在當前全面貫徹科學發展觀城鄉統籌發展的新形勢下，對形成城鄉經濟社會一體化發展格局有著重要意義。

　　一、統籌城鄉醫改資源是農村醫改的關鍵

　　長期以來，由于我國社會城鄉“二元”結構的特征，包括醫療資源在內的各種社會資源享有與分配存在著嚴重不平衡，加之農村基層經濟和衛生事業發展失衡與社會保障制度的不健全，廣大農村農民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧的現象還比較嚴重。雖然近年來新型農村合作醫療制度形成了以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，對減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平起到了重要作用。但是從農村醫療服務體系看，還是存在著嚴峻的問題：

　　1.承擔農村重要醫療服務職能的鄉鎮衛生院發展緩慢、醫療水平低下，甚至存在生存危機。

　　調查顯示，目前我國基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院發展水平參差不齊，整體醫療水平普遍較低，尤其是在一些經濟欠發達地區，由于鎮街財政緊張對鄉鎮衛生院投入相對不足，造成鄉鎮衛生院基礎條件差、醫療設備與醫療水平落后;同時，多數鄉鎮衛生院業務收入低，醫護人員工作積極性不高，導致醫療水平降低，嚴重影響鄉鎮衛生院在農村醫療衛生的服務能力。

　　鄉鎮衛生院承擔著聯接城鄉衛生服務的重要功能，眾多鄉鎮衛生院的發展滯后甚至舉步維艱，根本無法為農村提供良好的醫療服務，造成“城”與“鄉”之間的衛生資源“斷層”，新型農村合作醫療制度所需要的城鄉一體衛生服務網絡無法形成。

　　2.目前農民看病難、看病貴的現象仍比較普遍。

　　調研發現，目前農村就醫呈“兩頭翹”U型結構：一方面，村衛生室條件簡陋、醫務人員素質低下、診療水平、藥品管理等方面不規范，存在嚴重安全隱患;另一方面，大量農民病號涌向縣級或城里醫院就診，診療費的提升加上交通費等額外花費，“小病花大錢”和“低水平高醫療消費”現象嚴重。因此，目前在廣大農村“小病扛、中病拖、大病進城;小病拖成大病，大病診斷就是晚期”的現象比較普遍，小病也要進城(縣級醫院)的“看病難”與小病也花縣級醫院消費的“看病貴”也普遍存在。

　　3.城鄉衛生資源閑置與浪費嚴重。

　　由于體制與管理機制原因，各地縣級人民醫院和各鄉鎮衛生院無法形成一體化的發展格局，而變成了單純競爭關系，城鄉衛生資源無法合理流動與配置。這就造成了一方面農村病員大量進城(縣城醫院)，造成城區醫療資源緊張;另一方面，各鄉鎮基礎衛生院卻因為病員少難以為繼，造成衛生資源嚴重閑置浪費。

　　二、坊子城鄉一體化醫改模式的具體做法

　　從2006年開始，山東省濰坊市坊子區按照城鄉居民醫療保健社區化，資源利用合理化，衛生管理一體化的目標要求，由區人民醫院托管經營困難的鎮街衛生院，將其改造為社區衛生服務中心，下設社區衛生服務站，實行城鄉衛生一體化、集團化管理，連鎖式運作，形成了以政府為主導、區醫院為龍頭、社區衛生服務中心(鎮街衛生院)為樞紐、社區衛生服務站(村衛生室)為基礎的城鄉統籌發展的醫療衛生服務體系。

　　坊子城鄉一體化醫改模式具體做法：

　　1.堅持政府主導，公益優先。

　　坊子區人民醫院受政府委托加強對社區衛生服務中心的管理，堅持“五個不變”，即：接受區衛生行政部門和鎮街的管理不變、鎮街承擔的責任義務不變、財產所有權不變、人員性質和工作關系不變、承擔的疾控任務和衛生監督責任不變。社區衛生服務中心屬于非營利性公立醫療衛生機構，承擔所在鎮街城鄉居民的一般性急救、診斷、治療等基本醫療服務和預防保健、計劃生育、健康教育、康復等公共衛生服務職能。

　　2.對全區衛生資源實行統一管理。

　　人事統一管理：社區衛生服務中心主任由區醫院通過公開招聘形式產生，社區衛生服務站站長由社區衛生服務中心聘任。區醫院對工作人員統一調配，實行全員定崗、競聘上崗機制。

　　業務統一管理：區醫院對社區衛生服務中心、社區衛生服務站的相關業務進行統一管理，定期進行督促檢查和指導培訓。

　　藥品統一配送：區醫院設立藥品配送中心，對社區衛生服務中心、社區衛生服務站所需藥品、一次性材料、試劑等進行統一招標采購，統一配送。

　　財務統一核算：區醫院對各社區衛生服務中心的財務實行統一管理，所有的資金均由醫院統一調配使用;社區衛生服務中心對社區衛生服務站實行統一財務核算。

　　3.堅持平等自愿，互惠互利的原則。

　　在坊子區衛生行政部門的協調下，充分征求鎮街和衛生院職工的意見，在平等協商的基礎上，坊子區人民醫院與各鎮街簽訂托管合同，直接托管衛生院。托管后，區醫院和社區衛生服務中心建立雙向轉診制度和應急出診制度，各社區衛生服務中心及時將重、急、險病號送到區醫院，治療后進行康復時再轉到社區衛生服務中心，也可由區醫院派出專家組直接到社區衛生服務中心治療，形成良性轉診機制，實現互惠互利。

　　山東省濰坊市坊子區人民醫院先后托管了轄區內五個鎮街衛生院，改建為社區衛生服務中心，并投入1000余萬元，對各衛生院醫護用房進行了改造，添置了醫療設備，派出管理團隊和醫療專家70多人，使鎮街衛生院逐步走上正常發展軌道。同時，由區衛生行政管理部門統一規劃，社區衛生服務中心對村衛生室和城區診所進行整合，按照農村居民3000人左右、城區居民6000人左右設置一處社區衛生服務站，投入350余萬元進行改造建設，更新、配置各種檢查治療設備，改善了基層衛生服務條件。

　　目前坊子區共設置7處社區衛生服務中心，下設76處社區衛生服務站，形成了區醫院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站資源共享、信息互通、優勢互補的“三位一體”衛生服務網絡。同時輔之以新農合、城鎮居民合作醫療，覆蓋城鄉的醫療保障體系基本形成。

　　三、坊子城鄉一體化醫改模式的社會效應

　　通過兩年多的發展，山東省濰坊市坊子區在全區推行城鄉衛生一體化管理取得了良好的效果：較好地解決了群眾看病難、看病貴問題，優化了城鄉衛生資源配置，激發了各級醫療機構的內在活力，與新型農村合作醫療制度形成了一個良性、互動的發展，促進了區域內衛生事業的發展，收到多方共贏的效果。

　　1.群眾享受到了質優價廉、安全有效的醫療服務，同時減輕了農民就醫負擔。

　　實行城鄉衛生一體化管理后，坊子區社區衛生服務中心和社區衛生服務站的醫療衛生服務條件大為改善，群眾就醫可以根據實際需要就近選擇醫療機構，使患者得到及時有效的治療，群眾不出鎮就可以享受到區級醫院的優質醫療服務和鎮街衛生院的低廉收費，農民真正得到了實惠。

　　通過實行藥品實行統一采購，統一配送，對醫務用品消毒等提供統一服務，避免了假藥、過期藥的流入，保證了藥品質量，群眾用藥更加安全、放心，同時減少了藥品流通的中間環節，降低了藥品價格，群眾看病貴問題得到緩解。

　　隨著基層醫療服務水平的提高，消除了群眾在基層就醫的顧慮，真正實現了“小病在社區，常見病在中心，大病不出區”的區域化醫療衛生服務。據統計，2007年坊子區公立醫療機構門診人次平均費用73.18元，同比下降3.5%;床日平均醫藥費用251.07元，同比下降7.8%;出院平均醫藥費用1744.51元，同比下降28%。

　　2.推動了區域內衛生事業健康發展。

　　城鄉衛生一體化管理，理順了區、鎮、村三級醫療機構體制關系，優化了城鄉衛生資源配置，促進了優質衛生資源向農村下沉，解決了農村醫療服務滯后的問題，實現了城鄉衛生事業均衡發展。

　　城鄉衛生資源統籌管理使坊子區人民醫院、各鄉鎮衛生院、農民達到了“多贏”效果：坊子區人民醫院2007年門診人數、業務收入、住院床日、分別上升了21%、19.8%、15%，而每人數的住院費用卻下降了11.6%;以原來最為偏僻、存在嚴重生存危機的南流鎮衛生院為例，受區人民醫院托管后，2007年門診人數、業務收入、住院床日上年同比分別上升了高達147%、222%、165%，每人次住院費用同比下降了6%。2007年，坊子區公立醫療機構完成門診12.7萬人次，同比增長13%;住院2.1萬人次，同比增長89%。

　　3.社會各種衛生資源的合理流動、配置，促進了城鄉一體化建設。

　　實行城鄉衛生一體化管理，使坊子區基層醫療衛生服務條件大幅改善。區、鎮、村三級一體的醫療衛生體制，使各醫療機構由原先的市場占有競爭轉變為利益一體化下的服務供給競爭，避免了區域內惡性競爭。全區醫療設備、人員等衛生服務資源配置更加科學，促進了醫療衛生機構內部關系和諧，形成了醫療衛生服務城鄉統籌發展的新格局，縮小了城鄉差距，推動了城鄉一體化進程。

　　四、坊子城鄉一體化醫改模式的啟示

　　通過兩年多的實踐，山東省濰坊市坊子區城鄉一體化醫改得到了良好效果，對我國廣大農村尤其是經濟欠發達地區推進醫改工作具有諸多啟示。

　　1.不僅要解決農民因資金困難造成的看病難的問題,還要解決因農村醫療服務能力低下帶來的看病貴問題。

　　我國新型農村合作醫療制度使農民看病的資金有了保障,基本解決了廣大農民普遍存在的看不起病問題,而提升農村醫療水平,建立完善的農村衛生服務體系對于當前農民看病貴問題與衛生事業健康發展有著重要作用。山東省濰坊市坊子區城鄉一體化醫改模式使本區域內的衛生醫療資源得到充分整合,為新型農村合作醫療制度提供了良好的服務保障與網絡建設。

　　2.通過體制與機制創新,對衛生資源優化整合、統籌管理,促進城鄉經濟社會一體化發展。

　　坊子區城鄉一體化醫改模式中，政府并沒有增加財政投入，而是利用區人民醫院的區域龍頭作用對存在生存危機的鎮街衛生院實行托管，鎮街衛生院在主管單位、責任義務、人員關系不變的前提下，利用市場機制進行醫療資源、資金投資的統籌管理，較好的解決了農民看病難、看病貴的難題。同時,不僅使基層的醫療水平與衛生服務水平大幅提升，更重要的是實現了區域內醫療衛生資源的優化、合理流動，促進了城鄉衛生事業及社會經濟統籌發展。

　　3.建議國家衛生部及相關部門對坊子衛生一體化醫改模式組織實地調研,為當前我國的醫療體制改革提供有益的借鑒。

　　目前，在全國貫徹落實科學發展觀、統籌城鄉發展的新形勢下，坊子城鄉一體化醫改模式進行了積極創新與探索，并取得了良好的效果。日前,溫家寶總理專門召開國務院常務會議審議《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，并決定再次向社會征求意見。課題組認為，山東省濰坊市坊子區城鄉衛生一體化管理醫改模式是地方政府的一次成功創新探索，建議國家衛生部與相關部門組織實地調研，為我國醫療體制改革提供有意借鑒。